DIAETA

La revista científica de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas AADYND

Buenos Aires | Vol. 38 - N 172 | Publica en LILACS y SciELO

Trimestre JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE de 2020

ISSN 1852-7337 (en línea)

DNDA: internet/digital: 66571396

AADYND

CONCLUSIONES DE GRUPOS DE ESTUDIO

Tablas de la Relación Fósforo/Proteína de los Alimentos y su Aplicación en la Enfermedad Renal Crónica.

Table showing dietary phosphorus to protein ratio and its application in Chronic Kidney Disease.

Puchulu María Bernardita (1,2), Gimenez Mariana1 (3), Ganduglia Mercedes (1,3), Amore Pérez Melisa (1,3), Texido Laura (1,3), Viollaz Rocío1 (3,4) (1) Licenciada en Nutrición. (2) Coordinadora del Grupo de Estudio de Nutrición y Enfermedad Renal Crónica de AADYND. Ayudante trabajos prácticos de Fisiología UBA. (1),(3) AADYND. Grupo de Estudio de Nutrición en la Enfermedad Renal Crónica. (4) Secretaria del grupo de estudio. Correspondencia: mariabpuchulu@yahoo.com.ar - Recibido: 24/06/2014. Aceptado en su versión corregida: 25/07/2014.

Resumen

El control del fósforo dietario es una de las intervenciones más importantes en el cuidado nutricional de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica, lo que implica dificultad en la adherencia al tratamiento.

La proteína y el fósforo están estrechamente relacionados en los alimentos. La guía K/DOQI recomienda la estimación de la relación fósforo/proteína de los alimentos.

Existe evidencia de tablas publicadas con la relación fósforo/proteína.

Hasta el momento no se dispone de una tabla de alimentos habituales en la población argentina con la estimación de la relación.

Objetivo: estimar la relación fósforo/proteína de alimentos de uso habitual en la población y establecer su aplicación en el tratamiento nutricional de la Enfermedad Renal Crónica.

Material y método: las tablas se elaboraron a partir de la Base de Datos de Composición de Alimentos ARGENFOODS, Vademecum Nutrinfo, SARA-Ministerio de Salud de la Nación Argentina e información de etiquetas nutricionales. Resultados: se encuentran comprendidos en las tablas.

Conclusiones: La selección de alimentos del plan alimentario del paciente con Enfermedad Renal Crónica, debería considerar la relación fósforo/proteína de los mismos.

Las tablas proporcionan un análisis de los alimentos permitiendo adecuar la variedad de la alimentación de los pacientes. La relación fósforo/proteína es una herramienta valiosa para el tratamiento dietético y la educación alimentaria.

Palabras clave: Enfermedad renal crónica. relación fósforo/proteína. Fósforo dietético.

Abstract

The control of dietary phosphorus is one of the most important interventions in the nutritional care of patients with chronic kidney disease, which becomes difficult when it comes to adherence to treatment.

Protein and phosphorus are closely related in food. The K/DOQI guidelines recommend estimating phosphorus/ protein ratio of food.

There is evidence of tables published with phosphorus/ protein ratio. So far, a table of common foods in the Argentine population with such ratio is not available.

Objective: to estimate the phosphorus/ protein ratio that exists in common foods in the Argentine population and to establish its application in the nutritional treatment of the Chronic Kidney Disease.

Materials and method: the tables were drawn from the Database of Food Composition ARGENFOODS, Vademecum Nutrinfo, SARA-Ministry of Health of Argentina and from information taken from nutritional labels. Results: included in the tables.

Conclusions: the choice of food in the food plan of patients with Chronic Kidney Disease should consider phosphorus/ protein ratio. The tables provide food analysis and offer the possibility to adequate the patients’ variety of food. The phosphorus/ protein ratio is a valuable tool for the dietary treatment and food education.

Keywords: Chronic kidney disease, Phosphorus/protein ratio, Dietary phosphorus.

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Introducción

Según el último Registro Argentino de Diálisis Crónica del año 2012, la tasa bruta de prevalencia puntual de pacientes en diálisis crónica en Argentina es de 667,78 por millón de habitantes (ppm). Por su parte, la tasa ajustada de prevalencia puntual en diálisis crónica en Argentina, para el año 2012, fue de 648,34 ppm. Esta prevalencia en diálisis crónica registró un constante aumento desde el año 2004, con un crecimiento interanual de la tasa ajustada del 1,63 % entre 2005 y 2012. (1)

La tasa cruda de prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo renal crónico (prevalencia puntual en diálisis crónica y pacientes trasplantados) del año 2012 fue de 835,74 ppm (IC 95 %: 826,91-844,64). Además, para el mismo año, la modalidad de primera elección de tratamiento, para el 95,1 % de los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) fue la hemodiálisis (HD). (1)

En relación a los indicadores antropométricos y nutricionales de la población incidente, al momento de ingreso en diálisis crónica, en el año 2012 se registró un aumento significativo del Índice de Masa Corporal (IMC), respecto al periodo anterior. Sin embargo, un mayor IMC no implica en forma directa un mejor estado nutricional. La albúmina sérica promedio cae significativamente a lo largo de los años transcurridos, aumentando en forma significativa el porcentaje de pacientes que ingresan a diálisis crónica con albúmina menor de 3,5 g/dl: el 52,2 % de los pacientes en 2012 llegan a su primera diálisis crónica en la vida con valores bajos de una variable predictora de mortalidad precoz en diálisis, señalando el ingreso tardío de los pacientes en el sistema de salud. (1)Un valor de albúmina por debajo de 3,8 g/100 ml es criterio diagnóstico de síndrome de desgate energético- proteico (Protein Energy Wasting, PEW). (2)

Lo anteriormente expuesto demuestra la creciente prevalencia de pacientes con ERC y el deterioro de su estado nutricional al momento de ingreso en Tratamiento Renal Sustitutivo (TRS).

La intervención nutricional se ha reconocido desde hace tiempo a través de nutricionistas que han demostrado entusiasmo en el tratamiento nutricional de la ERC. Los avances científicos y la investigación han permitido el desarrollo de guías, con especial atención en la prevención y tratamiento de la malnutrición. Es importante, a través de la práctica, seguir las normas y así demostrar la eficacia del papel del nutricionista en la mejora de los resultados clínicos del paciente. Es fundamental la atención nutricional basada en la evidencia. (3)

El control del fósforo dietario es una de las intervenciones más importantes en el cuidado nutricional de los pacientes con ERC y es uno de los aspectos que origina una de las mayores dificultades en la adherencia al tratamiento.

El desorden del Metabolismo Óseo y Mineral (MOM) tiene su inicio en las primeras etapas de la ERC y continúa a medida que se pierde la función renal. Los efectos a largo plazo de estas alteraciones son las calcificaciones vasculares, por lo que se ha convertido en un área de creciente preocupación en el cuidado del paciente con ERC. (4)

La ERC está asociada a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad. Este incremento del riesgo se debe a comorbilidades como la diabetes y la hipertensión, pero también en relación a desórdenes del MOM. Existe una asociación fuerte entre la elevación de los niveles séricos del fósforo (> 5 mg/dl) y del calcio (> 9,5 mg/dl) y la mortalidad en los pacientes en diálisis. La hiperfosfatemia se asocia a incremento de la calcificación vascular y representa un factor de riesgo cardiovascular y de mortalidad en pacientes en HD. (4, 5,6)

Por lo tanto la prevención de los trastornos del MOM y su tratamiento precoz son muy importantes en la mejora de la calidad de vida y la longevidad de los pacientes con ERC. (4)

La guía de Metabolismo Óseo y Mineral del National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), recomienda restringir la ingesta de fósforo a 800-1000 mg/día cuando los niveles de fósforo están por encima de 4,6 mg/dl en los estadios 3 y 4 de ERC y cuando son mayores de 5,5 mg/dl en aquellos en estadio 5. Además la restricción dietética del mineral debería considerarse cuando los niveles de hormona paratiroidea (PTH) están por encima del rango objetivo para ERC. La ingesta de fósforo debería ser restringida en aquellos pacientes con niveles de PTH >70 pg/ml (estadio 3) o >110 pg/ml (estadio 4) en más de dos mediciones consecutivas. Por último, la guía recomienda que los niveles de fósforo sean evaluados mensualmente luego del inicio de la restricción dietética del mismo. (4)

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Aunque la retención de fósforo ocurre tempranamente en el curso de la ERC (estadio 2), la hiperfosfatemia se hace evidente en los pacientes con una pérdida marcada de la función renal (estadio 4). La elevación de los niveles séricos de fósforo, se produce cuando la tasa de filtrado glomerular cae por debajo de 30 ml/min/1,73 m2 (estadio 4). (7) Así, parecería ser que no sería necesario el control del fósforo de la dieta en pacientes con estadios 1, 2 y 3 de ERC. Sin embargo, la retención del fósforo ocurre muy tempranamente en el curso de la enfermedad (probablemente en el estadio 1 y definitivamente en el estadio 2) causando hiperparatiroidismo secundario. Además, los niveles de PTH están elevados cuando la tasa de filtrado glomerular cae por debajo de 60 ml/min/1,73 m2, incluso cuando los niveles de fósforo no están aún elevados. En los estadios tempranos de la ERC, el nivel sérico de PTH podría ser un mejor marcador de la necesidad de inicio de restricción del fósforo de la dieta, en comparación con los niveles plasmáticos de fósforo, calcio o creatinina. En los estadios avanzados, los niveles séricos de fósforo están elevados, por lo que su restricción dietética es esencial para controlar los niveles séricos de fósforo y PTH. (4)

Varios son los factores que afectan los niveles de fósforo en la ERC (tabla 1)

Tabla 1: Factores que afectan los niveles de fósforo sérico en la ERC (4)

La ingesta de fósforo y la fracción del mineral ingerido que se absorbe tienen un efecto importante sobre los niveles séricos en los pacientes con ERC. La absorción de fósforo aumenta con la administración de 1,25 (OH)2 D3.

Es importante brindar al paciente una educación alimentaria continua durante la restricción dietética del fósforo. Resulta difícil la adherencia a la dieta de los pacientes con estadios 2 y 3 de ERC, por lo que requiere un soporte dietético intensivo. En el estadio 5 en diálisis de la ERC, se debe ser cuidadoso en la restricción del fósforo para mantener una adecuada ingesta proteica. Así por ejemplo para una persona de 75 kg, es difícil asegurar un plan alimentario con menos de 1000 mg de fósforo. Considerando esta limitación, la guía K/DOQI recomienda que la prescripción de fósforo sea la menor posible para asegurar un adecuado aporte proteico. Si se multiplican los gramos de proteínas prescriptos al paciente por una cantidad promedio de 12-16 mg de fósforo, se obtiene una cantidad razonable de fósforo que puede ser indicada. (4)

La concentración de fósforo en el espacio extracelular está determinada por la interacción entre la absorción intestinal, la excreción renal y el intercambio entre el hueso y el espacio intracelular. Los determinantes más importantes de la absorción intestinal son la cantidad de fósforo presente en la dieta, la biodisponibilidad y la presencia de quelantes naturales o farmacológicos. (7)

La proteína y el fósforo están estrechamente relacionados en los alimentos. Las principales fuentes de fósforo dietético son los alimentos ricos en proteínas. La absorción de fósforo a nivel intestinal es de entre 40-80 % dependiendo del tipo de alimentación y el efecto de hormonas como la Vitamina D. (6)

Usualmente se absorbe un 60 % del fósforo de una dieta de composición mixta. Este porcentaje cambia en función del grupo de alimentos y de los alimentos procesados incluidos. (7)

En individuos sin falla renal, más del 95 % del fósforo absorbido se excreta a nivel renal. Normalmente entre 70-90 % del fósforo filtrado por el glomérulo es reabsorbido en las células tubulares renales; la PTH y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF 23) disminuyen la reabsorción tubular. (6)

Al final de la diálisis los niveles de fósforo alcanzan el 40 % inicial, por lo que la cantidad de fósforo removida depende principalmente de los niveles prediálisis. En la HD estándar de tres sesiones por semana de 240 minutos, en promedio se remueven 800-1000 mg por sesión o 300 mg/día. Ello equivale a una remoción semanal de 2100-2700 mg. (7,8)

El clearance de fósforo depende del tiempo y de la duración de la diálisis. En general, depende

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de un flujo sanguíneo efectivo (por ejemplo, 250-300 ml/minuto). Si bien la concentración sérica de fósforo disminuye en las primeras dos horas de HD, en la segunda mitad del tiempo de tratamiento la concentración sérica no disminuye e incluso puede aumentar. Este efecto rebote se debe a la movilización del fósforo intracelular. (5)

Las guías K/DOQI, recomiendan para los pacientes en HD una ingesta de proteínas de 1,2 g/kg/día. Una ingesta proteica elevada se asocia a un mayor aporte de fósforo y aumento de la probabilidad de hiperfosfatemia. Por el contrario, la restricción dietética de fósforo, está asociada a disminución de la ingesta proteica con el riesgo de desarrollo de PEW. (6)En relación al fósforo recomiendan una ingesta de 800-1000 mg/día. Dado que las proteínas de la dieta son un elemento fundamental en el cuidado de los pacientes con ERC y que los alimentos fuentes de proteínas aportan cantidades significativas de fósforo orgánico, una forma más adecuada de medir el fósforo de la dieta es la relación de los miligramos de fósforo por cada gramo de proteína de un alimento dado. (6) La mencionada relación permite medir el aporte de fósforo más allá del contenido absoluto por cada 100 g de alimento.

Las guías K/DOQI adhieren a esta recomendación por sus ventajas: (4, 5,6)

  • Es independiente del tamaño de la porción servida.
  • La relación hace énfasis en el fósforo y en las proteínas, ambos importantes en el tratamiento nutricional de la ERC.
  • Es una forma de identificar los alimentos ricos en fósforo.
  • Facilita la comparación de alimentos, información útil para los profesionales de la salud.
  • Resalta los alimentos con alto aporte de fósforo proveniente de aditivos y con bajo aporte de proteínas.
  • Permite una adecuada restricción de fósforo con el aporte recomendado de proteínas.
  • La principal limitación del valor absoluto de fósforo y de la relación fósforo/proteína, es que no proveen información acerca de la biodisponibilidad de fósforo en diferentes tipos de alimentos, en especial en los alimentos de origen vegetal.

Una alta ingesta de fósforo y una relación fósforo/proteína total de la dieta mayor de 16 mg/g están asociados a incremento del riesgo de mortalidad en pacientes en HD. (9) Las guías K/DOQI recomiendan un aporte de fósforo total de la dieta de entre 10 y 12 mg de fósforo por gramo de proteína o bien una cantidad promedio de 12-16 mg fósforo/g de proteína. (4)

Las fuentes de fósforo se asocian a los alimentos fuentes de proteínas y a los aditivos alimentarios. Existen dos formas del fósforo (inorgánico y orgánico) dependiendo de la fuente dietética. El fósforo inorgánico está presente en los aditivos de los alimentos procesados y es altamente biodisponible, mientras que el fósforo orgánico se encuentra en los alimentos fuente de proteínas animales y vegetales. (5, 6,10) La relación fósforo/proteína difiere significativamente dependiendo de la fuente alimentaria. (5)

Actualmente es difícil estimar la cantidad de fósforo inorgánico de los alimentos ya que las tablas de composición química de alimentos no incluyen el fósforo de aditivos, siendo subestimada la cantidad de fósforo de la dieta. (11)

El tratamiento de HD puede afectar la ingesta de comidas. Los pacientes están 4 horas, tres veces por semana en HD. A ello hay que sumarle el tiempo de viaje al centro de diálisis y el tiempo de espera, por lo que los pacientes están varias horas fuera de sus hogares. Algunos logran reorganizar sus horarios, optando por colaciones antes, durante o después de sus tratamientos. (12) Con frecuencia, algunos pacientes deben “saltear” el almuerzo por coincidir con el momento de HD. Se han publicado tablas de composición de alimentos envasados para colaciones. La disponibilidad de información de alimentos envasados que sirvan para colaciones es de gran utilidad, para los pacientes a quienes les resulta difícil cumplir con las comidas diarias.

Existe evidencia en la bibliografía de tablas de la relación fósforo/proteína de los alimentos. (4, 5, 6,7, 13, 14, 15, 16,17) En el Consenso argentino de Metabolismo Óseo y Mineral, publicado en el año 2010, se difunde una tabla de la relación entre la cantidad de fósforo de los alimentos y su aporte proteico, cuya fuente de composición alimentaria es la base de datos ARGENFOODS. (18) La tabla del consenso argentino y la tabla de la guía K/DOQI de Metabolismo Óseo y Mineral han presentado los alimentos según porciones de uso habitual en la población. (19)

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Objetivo

Estimar la relación fósforo/proteína de alimentos de uso habitual en la población argentina y establecer su aplicación en el tratamiento nutricional de la Enfermedad Renal Crónica.

Material y método

Las tablas de la relación fósforo/proteína se han elaborado a partir de la información de las siguientes fuentes de composición química de alimentos: (18,20,21)

  • Base de Datos de Composición de Alimentos ARGENFOODS.
  • Vademécum Nutrinfo.
  • Sistema de Análisis y Registro de Alimentos SARA, Ministerio de Salud de la Nación Argentina.
  • Información nutricional proveniente de etiquetas nutricionales de productos disponibles en el mercado.

Se ha consultado la tabla de ARGENFOODS por ser de carácter nacional, desarrollada por la Universidad Nacional de Luján en el marco del proyecto INFOFOODS (International of Food Data Systems) de la Universidad de las Naciones Unidas y FAO.

La composición de alimentos de la tabla de ARGENFOODS no incluye información acerca de la presencia de aditivos alimentarios con fósforo; informa sobre el contenido de fósforo total sin diferenciar la fuente (orgánica o inorgánica). Sin embargo, en las tablas elaboradas en el presente trabajo se explicitan, para el caso de marcas comerciales, los aditivos con fósforo que declaran las correspondientes etiquetas nutricionales.

Las tablas 2 y 3 expresan la composición química por cada 100 g de alimento, de forma de facilitar comparaciones entre los mismos. Han sido divididas en grupos de alimentos, ordenándose los alimentos en forma ascendente según la relación fósforo/proteína obtenida a partir de los miligramos de fósforo y los gramos de proteína. Las tablas incluyen los macronutrientes (proteínas) y minerales (fósforo, potasio, sodio) que deben controlarse en la Enfermedad Renal Crónica.

Al incluirsela composición de alimentos en crudo, debe considerarse las técnicas de cocción que disminuyen el contenido de fósforo y potasio.

Resultados

Se encuentran comprendidos en las tablas 2 y 3.

Discusión

La inclusión de alimentos lácteos en el plan de alimentación del paciente en diálisis es un verdadero desafío para el nutricionista dedicado a enfermedad renal.

La leche de vaca entera, parcialmente descremada y descremada presenta relaciones fósforo/proteína muy por encima del valor máximo aceptable de 16 mg/g (tabla 2). La leche de vaca parcialmente descremada o descremada presenta un ratio mayor que la entera. Barril Cuadrado et al, desarrollaron tablas del ratio fósforo/proteína en alimentos para la población española, y encontraron que la leche semidescremada presentaba un ratio algo menor que la leche de vaca entera. (13) En nuestro país es muy común en la población general, y con ERC en particular, la inclusión de leche en la alimentación diaria, por lo que la adherencia de los pacientes a planes alimentarios con restricción de leche resulta un verdadero desafío. La recomendación de leche entera podría realizarse en aquellos pacientes con necesidades aumentadas de energía y ausencia de inconvenientes en las concentraciones de lípidos plasmáticos. El elevado ratio de la leche chocolatada y su aporte de aditivos con fósforo hace necesaria su restricción.

El yogur, alimento que podría administrarse en reemplazo de la leche, presenta una relación fósforo/proteína promedio de 25 mg/g (tabla 2). La uremia y su tratamiento alteran la composición, estructura y función de la microbiota intestinal. Esto podría alterar la relación simbiótica con el huésped, que prevalece en situaciones normales, pudiendo producir la absorción de bioproductos proinflamatorios y limitar las funciones benéficas de la microbiota normal. Estos eventos contribuyen a la toxicidad urémica, la inflamación, y las complicaciones

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nutricionales en la ERC. Vaziri et al evaluaron cómo la uremia y las intervenciones nutricionales y farmacológicas en pacientes con ERC avanzada alteran el microbioma intestinal. Los autores concluyeron que el estado urémico, las restricciones dietéticas de alimentos fuentes de fibra y de potasio, los quelantes de fósforo y el uso de antibióticos alteran profundamente la composición de la microbiota intestinal y la estructura de la barrera intestinal validando el concepto de relevancia fisiopatológica de “síndrome renal-intestinal”. (22)

Por lo expuesto, podría recomendarse la ingesta de yogur con ratios menores de 16 mg/g en forma ocasional con el fin de un adecuado aporte de probióticos y en especial en aquellos pacientes que tengan preferencia por el alimento. La inclusión debería hacerse en un plan alimentario con un ratio total de menos de 16 mg/g y considerando los niveles séricos de fósforo y de hormona paratiroidea (PTH) del paciente. Stall en un artículo publicado en el año 2012, afirma que el yogur Griego presenta un ratio de entre 13 y 15 mg/g, resultando ser mejor que el resto de los productos lácteos. Además, sostiene que el nutricionista dedicado a la atención del paciente con enfermedad renal podría incluir este alimento en el plan alimentario. (23)

Con respecto a los quesos, podría considerarse el aporte de quesos untables y de algunos quesos blandos, sin dejar de examinar el aporte de sodio (tabla 2). Entre los quesos semiduros, el queso Tafí y el Roquefort presentan ratios aceptables, pero la elevada contribución de sodio del segundo hace que su recomendación deba hacerse de manera cuidadosa. En relación a los quesos duros, no es aconsejable su inclusión en el plan alimentario pues sus ratios están por encima de 16 mg/g y no colaboraría en alcanzar un ratio menor de 16 mg/g total del plan alimentario.

Por otro lado, debe considerarse que por principio de transferencia de aditivos alimentarios, aquel aditivo que haya sido empleado en las materias primas, estará exento de su declaración en la lista de ingredientes en sus derivados. (24) Por lo que los quesos podrían tener aditivos con fósforo si las materias primas empleadas los contienen.

La clara de huevo de gallina presenta una relación fósforo/proteína ideal de 2,41 mg/g (tabla 2), por lo que fácilmente puede incluirse con frecuencia diaria en la alimentación. Es fuente de proteínas de Alto Valor Biológico y se caracteriza por presentar un escore de aminoácidos corregido por digestibilidad proteica (Protein Digestibility Corrected AminoaAcid Score, PDCAAS) del 97 %. (25) Además, no aporta colesterol a diferencia de la yema de huevo, cuyo aporte es de aproximadamente 1300 mg %, con un ratio elevado (30,7 mg/g). (18)

Para el grupo de carnes, debe considerarse la variabilidad de cortes de origen vacuno con diferentes ratios y la presencia de alimentos industrializados con fósforo inorgánico proveniente de aditivos (tabla 2).

Las tablas ARGENFOODS informan la composición de fósforo total, a partir de técnica de mineralización y luego aplicación de método colorimétrico, sin diferenciar la fuente de fosforo (orgánico o inorgánico). (10,18)

En relación al grupo de pescados y mariscos, es importante resaltar que la relación es variable, por lo que pueden indicarse a los pacientes alimentos de este grupo con ratios menores de 16 mg/g, de modo de evitar generalizaciones por parte de profesionales de la salud sobre la prohibición de ingesta de estos alimentos. Así, cortes de carne vacuna como el cuadril y bife angosto con un ratio de aproximadamente 11 mg/g, presenta ratios cercanos a los de pescados como pescadilla, besugo y pejerrey.

Ciertos factores ambientales pueden afectar las diferencias en la composición de fósforo de los alimentos. Así por ejemplo, el contenido de fósforo de los peces de criadero es mayor que en los peces silvestres debido a la exposición al aumento de fósforo en la dieta y los factores ambientales que influyen en el contenido final del mineral. (26) En nuestro país, es preciso considerar lo anterior ya que la actividad de piscicultura de agua dulce está en crecimiento como alternativa a la generación de proteínas de alto valor biológico. (27,28)

En general, el huevo entero, los cereales para el desayuno, las legumbres, la mayoría de los quesos blandos y semiduros, los quesos duros, la ricota, los yogures, presentan ratios elevados (tabla 2 y 3). En el caso de las legumbres, algunas como las lentejas, arvejas y ciertas variedades de porotos, contienen ratios menores a 16 mg/g. No obstante, se debe observar su contenido de potasio. El consumo de legumbres no es frecuente en la población

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argentina. En este sentido, la Encuesta Nacional de Gastos de Hogares realizada por el Instituto Nacional De Estadísticas y Censos (INDEC), en el periodo 1996-1997, evidenció un consumo promedio, para 6 regiones del país, de legumbres de 0,4 % sobre el consumo calórico total. (29) Sin embargo es usual que los pacientes en las unidades de nefrología consulten sobre la posibilidad de inclusión de estos alimentos en la dieta, pudiendo ser incorporados, según la situación particular, con frecuencia semanal, siempre aplicando técnicas de cocción para disminuir el contenido de potasio.

Es apropiado resaltar la amplia variación en el aporte de fósforo de las diferentes fuentes de alimentos, dentro de cada grupo e inclusive en un mismo alimento. Así por ejemplo, la clara de huevo presenta un ratio de 2,41 mg de fósforo por cada gramo de proteína mientras que la yema de huevo tiene un ratio de 30,72 mg/g.

Con respecto al grupo de cereales se recomendaría la selección de harinas refinadas blancas y arroz blanco por su menor ratio. Sin embargo, la inclusión de granos enteros, harinas integrales y salvado, podría realizarse considerando la biodisponibilidad, menor del 50 %, del fósforo orgánico de origen vegetal.

A pesar del “aparente” mayor contenido de fósforo de algunos alimentos de origen vegetal, el resultado real puede ser una menor tasa de absorción intestinal de fósforo por gramo de proteína vegetal. Este contenido mayor y aparente de fósforo de semillas, ha hecho que tradicionalmente no se recomienden en el plan alimentario. A pesar de estas prudentes recomendaciones, y considerando la función del acido fítico en la disminución de la absorción intestinal, podría ser posible la incorporación de estos alimentos ocasionalmente. En este sentido, varias consideraciones son fundamentales. En primer lugar, las semillas y legumbres presentan un aporte significativo de potasio. Por último, no está claro el efecto de los probióticos en la liberación y absorción del fósforo asociado a ácido fítico. (6)

El presente trabajo expone algunas limitaciones. No se presentan los alimentos por tamaño de porción, forma útil de analizar la composición nutricional de un alimento. Sin embargo, es preciso señalar que la relación fósforo/proteína no depende del tamaño de la porción por lo que los ratios calculados son convenientes para análisis nutricionales. Además la composición química de alimentos por cada 100 g favorece las comparaciones de alimentos. Por otro lado, las fuentes consultadas carecen de datos sobre el contenido de fósforo de las bebidas saborizadas y gaseosas, cuyos datos son importantes considerando su amplio consumo en la población.

La cocción por ebullición de los alimentos puede disminuir significativamente el fósforo dietario, manteniendo el aporte de proteínas. Esto puede ser un consejo dietético para los pacientes para reducir la carga de fósforo con la misma ingesta de proteínas. (7) Esta recomendación podría aplicarse a alimentos en los que no varíe significativamente sus características organolépticas por cocción por ebullición.

El desarrollo por parte de la industria alimentaria argentina de “alimentos funcionales” de bajo contenido de fósforo, podría ayudar al paciente a reducir la ingesta del mismo. A modo de ejemplo, en Estados Unidos, la industria alimentaria ha desarrollado alimentos específicos para pacientes con ERC. (7)

Los aditivos con fósforo también contienen sodio en su composición, otra razón para controlar la ingesta de alimentos industrializados por el efecto del sodio en la ganancia de peso y la tensión arterial. (10, 30)

Conclusiones

El empleo de herramientas de selección de alimentos que permitan hacer indicaciones alimentarias más pertinentes, no siempre más restrictivas, requiere no solamente conocer las diferentes fuentes alimentarias de fósforo, su biodisponibilidad y la presencia potencial de aditivos con fósforo, sino además considerar la relación fósforo/proteína.

El fósforo de la dieta está fuertemente relacionado con las fuentes de proteínas, pero se estima poco fiable debido a las diferencias en la biodisponibilidad y a la presencia de fósforo inorgánico de aditivos. A pesar de estos obstáculos, la educación puede mejorar la implementación del plan alimentario para controlar el fósforo. (5)

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Tabla 2: Relación fósforo/proteína por cada 100 g de alimento crudo de fósforo orgánico e inorgánico en alimentos de origen animal

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Tabla 2: Continuación

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Tabla 2: Continuación

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Tabla 2: Continuación

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Tabla 2: Continuación

1 Base de Datos de Composición de Alimentos ARGENFOODS

2 Información proveniente de etiqueta nutricional

3 Vademecum Nutrinfo

4 Sistema de análisis y registro de alimentos SARA, Ministerio de Salud, Argentina

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Tabla 3: Relación fosforo/proteína por cada 100 g de alimento crudo de fuentes orgánicas e inorgánicas de fósforo en alimentos de origen vegetal.

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Tabla 3: Continuación

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Tabla 3: Continuación

1 Base de Datos de Composición de Alimentos ARGENFOODS

2 Sistema de análisis y registro de alimentos SARA, Ministerio de Salud, Argentina

3 Vademecum Nutrinfo

4 Información proveniente de etiqueta nutricional

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Aunque se incluyen algunas actualizaciones de productos con la relación fósforo/proteína de los alimentos, por la falta de obligación por parte del Código Alimentario Argentino de señalar el contenido de fósforo, el fabricante no siempre proporciona en la etiqueta nutricional la información sobre la composición del mineral, por lo que las tablas tienen esta limitación.

El nutricionista dedicado a la enfermedad renal debería utilizar, según su criterio, la estimación de la relación fósforo/proteína y quizás extrapolar los datos a productos similares. Además debería observar la lista de ingredientes en las etiquetas de alimentos envasados, con especial atención a los aditivos fuentes de fósforo. (10)

La relación fósforo/proteína de los alimentos es una herramienta valiosa para el tratamiento dietético y la educación alimentaria de los pacientes con ERC. El equilibrio entre el fósforo dietético y la ingesta de proteínas se alcanza a través del uso de la relación fósforo/proteína para seleccionar fuentes proteicas. (5)

En los pacientes con ERC, debería recomendarse una dieta de composición mixta con alimentos de origen animal y vegetal (ricos en ácido fítico), limitando al máximo posible los alimentos industrializados, procesados y con aditivos. Una dieta a predominio de carnes procesadas o mejoradas como fuente de proteínas provocará una mayor tasa de absorción de fósforo que una dieta con un contenido similar de fósforo proveniente de fuentes naturales y a predominio de alimentos frescos y no industrializados. (7)

El plan de alimentación del paciente debe ser individualizado, ajustado a sus necesidades nutricionales, considerando aquellos alimentos con mayor preferencia a fin de favorecer la adherencia. Es conveniente estar informado acerca de las opciones alimentarias que pueden incluirse y continuar trabajando en el estudio de la composición de alimentos envasados útiles para su empleo en colaciones durante la diálisis o fuera de la misma. (12)

Una información más precisa, de la composición nutricional, por parte de los fabricantes de alimentos podría dar lugar a una mejora de la nutrición y a la indicación de dietas saludables y con menor riesgo de desarrollo de PEW. Es necesario que el Código Alimentario Argentino exija la inclusión del contenido de fósforo en la etiqueta nutricional de los alimentos envasados.

Agradecimientos: A las Licenciadas Clara Oneal y Gabriela Sanchez Canceco por su participación en el Grupo de Estudio y a la Comisión Directiva de AADYND por la colaboración brindada.

Referencias Bbliográficas:

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Diaeta (B.Aires) 2020;38 (172). ISSN 0328-1310