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Introducción

La obesidad es una pandemia global de índole multifactorial que presenta un acelerado incremento en las últimas décadas (1). Un reciente estudio asevera que, si esta tendencia se mantiene, en el año 2025, el 19,5% de los habitantes del planeta será obeso y el 7,5% presentará obesidad severa. Este informe, además reveló que Argentina lidera el ranking en las prevalencias de Sudamérica (2).

La provincia de Tucumán no escapa a esta realidad. Las series de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo evidencian un incremento de la tasa de prevalencia de obesidad desde 17,2% en el año 2003, hasta el 21,6%, en 2013 (3), superando la media nacional. Reportes del Ministerio de Salud provincial indican que alrededor de 200.000 personas se encuentran afectadas por esta enfermedad, de las cuales el 15% presenta alto riesgo (4).

Las personas obesas suelen presentar patrones de ingesta alimentaria anormal, alta prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria así como trastornos psiquiátricos (5), por lo que su abordaje involucra no solo la salud física, sino también la salud mental.

Cuando los tratamientos convencionales de la obesidad fracasan de manera reiterada, se indica la cirugía bariátrica dado que existen evidencias favorables de sus resultados en la reducción de peso (6). En Tucumán, desde la incorporación del tratamiento de la obesidad al Programa Médico Obligatorio, se implementa esta intervención en candidatos con obra social que cumplen los criterios de elegibilidad, especialmente obesos mórbidos y personas con obesidad que presentan comorbilidades asociadas.

Luego de la intervención quirúrgica, las personas pueden presentar algunos síntomas psicológicos dado que deben adecuarse a una nueva figura corporal y adoptar nuevos estilos de vida (7). Se ha documentado que entre los rasgos psicológicos más frecuentes de estos pacientes se encuentran las conductas bulímicas y la insatisfacción corporal (8). Estos aspectos son de interés, por cuanto las alteraciones psicopatológicas concomitantes pueden perjudicar la recuperación postoperatoria (8). En el área de estudio de la cirugía bariátrica, si bien se dispone de algunos antecedentes que valoran estas intervenciones, en general los enfoques analizan indicadores bioquímicos, antropométricos y la remisión de comorbilidades, sin considerarse las conductas vinculadas a los alimentos (9, 10). En este sentido, los objetivos de este trabajo son a) Valorar indicadores antropométricos en adultos tucumanos intervenidos mediante cirugía bariátrica, b) Identificar si existe asociación entre los indicadores antropométricos, técnica quirúrgica y sexo, c) Describir la presencia de conductas alimentarias de riesgo, y d) Detectar diferencias en las conductas alimentarias de riesgo según el porcentaje de exceso de índice de masa corporal perdido.

Materiales y método

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo, comparativo durante el año 2014.

Mediante un muestreo intencional se trabajó con adultos intervenidos quirúrgicamente que asistieron a controles periódicos en una institución médica privada de San Miguel de Tucumán, Provincia de Tucumán, Argentina.

La población elegible estuvo representada por todos los pacientes de ambos sexos, que fueron sometidos a cirugía bariátrica y alcanzaron los 12 meses bajo control posoperatorio. Fueron excluidos aquellos pacientes con edad inferior a 20 o superior a 65 años, quienes no concurrieron regularmente a los controles médicos, rehusaron participar o abandonaron el seguimiento. También se excluyeron protocolos dudosos o con al menos una respuesta incompleta.

Variables analizadas

Sexo: Masculino o Femenino.

Tipo de intervención: Gastroplastía en Manga (técnica restrictiva) o By Pass Gástrico (técnica mixta).

Índice de Masa Corporal (IMC): A partir de los registros de Talla (T - m.-) y Peso (P - kg. -) de las historias clínicas se calculó el IMC previo a la cirugía (IMC inicial) y cumplidos los 12 meses de la intervención (IMC final). Se aplicó la fórmula IMC= P/T2. Se clasificó considerando los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud, la cual propone

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que un IMC con valores comprendidos entre 18,5 y 24,9 kg/m2, corresponde a un peso normal; IMC entre 25 - 29,9 kg/m2 significa sobrepeso; IMC entre 30 - 34,9 kg/m2 se considera obesidad I; IMC entre 35 - 39,9 kg/m2, obesidad II; y valores ≥40 kg/m2 implican obesidad III o mórbida.

Porcentaje de Exceso de Índice de Masa Corporal Perdido (PEIMCP) (11, 12): se determinó al cabo de los 12 meses de la cirugía. La fórmula aplicada fue PEIMCP = [(IMC inicial- IMC final/IMC inicial-25) x 100]. A partir del mismo se consideran los resultados como excelentes si el PEIMCP supera el 65%, como buenos cuando la pérdida se encuentra entre un 50-65% y como fracasos si la misma es inferior al 50%.

Conductas Alimentarias de Riesgo (CAR): se trabajó con el Inventario de Conductas Alimentarias (ICA), validado para la población argentina (13). Consiste en la versión adaptada del Inventario de Desórdenes en la Alimentación (14), el instrumento de cribado más usado en el mundo sobre este tipo de trastornos (15). A través de su empleo, se busca dar cuenta de rasgos psicológicos clínicamente relevantes en la población con trastornos alimentarios. Los participantes del estudio respondieron los enunciados cerrados mediante una escala Likert de cuatro puntos (siempre, generalmente, a veces, nunca). Estos enunciados correspondieron a 10 dimensiones psicológicas que evalúan la presencia de síntomas asociados con desórdenes alimentarios (Deseos de Adelgazar, Bulimia, Insatisfacción Corporal, Ineficacia, Perfeccionismo, Desconfianza, Alexitimia, Ascetismo, Impulsividad e Inseguridad Social). Para el análisis de las dimensiones, se calculan puntajes brutos que luego son convertidos a percentiles. Cuando en la dimensión se encuentran valores superiores al percentil 90, se considera indicativo de alta probabilidad de presentar un trastorno de la conducta alimentaria (14). La aplicación del ICA fue auto-administrada, una vez cumplidos los 12 meses de la cirugía.

Análisis estadístico

La información fue procesada con el programa SPSS versión 19 que permitió el análisis univariado y bivariado. Se calcularon prevalencias. Para identificar asociación entre variables cualitativas se aplicó la prueba de x2 con un valor de p ≤0,05.

Para las variables cuantitativas se empleó la prueba t para muestras relacionadas, al comparar las diferencias en P e IMC previo y posterior a la intervención; mientras que la prueba t para muestras independientes permitió contrastar las dimensiones del ICA entre los pacientes con pérdida de peso satisfactoria (categorías bueno y excelente del indicador PEIMCP) e insatisfactoria (personas con PEIMCP categorizado como fracaso). En ambos casos se consideró como valor de significación estadística un p ≤0,001.

Aspectos éticos

El trabajo se desarrolló conforme a los principios proclamados en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948, las Normas éticas instituidas por el Código de Núremberg de 1947, la Declaración de Helsinki de 1964 y sus sucesivas enmiendas y clarificaciones y las normas Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas. Se prestó especial atención a lo normado por la ley Nacional 25.326 modificada por ley 26343/08 de Protección de datos personales, su reglamentación y normas que la complementan y perfeccionan. Se consideraron los aspectos relativos a la recolección y tratamiento de datos personales. La recolección se realizó de acuerdo al Artículo 4º, mediando en todos los casos autorización escrita en la que constó el consentimiento libre, expreso e informado en los términos de los Artículos 5º y 6º. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Departamento de Epidemiología del Sistema Provincial de Salud de Tucumán.

Resultados

De un total de 156 pacientes bajo control post quirúrgico que cumplieron los criterios de inclusión (población elegible), aceptaron y firmaron consentimiento informado el 57% (89 personas).

En cuanto a la composición de la muestra, el 68,5% perteneció al sexo femenino, la edad promedio

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fue de 40,12 años (Desvío Estándar-DE-: ±11,33) (Tabla 1). El 57,3% fue intervenido mediante gastroplastía en manga; el porcentaje restante, mediante bypass gástrico.

En la Tabla 1, se presentan los valores medios (x) y desvíos estándar (DE) de las características antropométricas de la muestra total estudiada y discretizada según sexo.

Las diferencias entre el peso inicial y final fueron significativas [Dif. Media: 48,63 kg (IC 95%: 44,26; 52,98) p<0,001], al igual que los valores de IMC antes y después de la intervención [Dif. Media: 32,63 kg/m2 (IC 95%: 39,76; 25,49) p<0,001].

En la Tabla 2, se advierte la distribución inicial de las categorías de estado nutricional según IMC y transcurridos 12 meses de la intervención quirúrgica. Al inicio, el 86,5% de la muestra presentó obesidad de grado III. Luego de la cirugía, se encontró una redistribución con predominio de sobrepeso (36,11%) y obesidad de grado I (25%).

En cuanto al PEIMCP, la valoración se concretó en 72 pacientes debido a la pérdida de casos. De este total, el 73,61% reportó una pérdida excelente, 13,89% buena y 9% tuvo un descenso de peso categorizado como fracaso. No se evidenciaron asociaciones según el sexo o el tipo de intervención quirúrgica y el PEIMCP (Tablas 3 y 4).

Para la valoración de las conductas alimentarias de riesgo, se trabajó con una submuestra integrada

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por 40 participantes, dado la presencia de encuestas incompletas (10 protocolos) y el rechazo de algunos pacientes a participar en esta instancia de la investigación (22 casos). La Tabla 5, describe los significados de las dimensiones analizadas y los valores encontrados, detectándose que los Deseos de Adelgazar, la Insatisfacción Corporal y la Alexitimia presentaron puntuaciones medias más elevadas al cabo de los 12 meses de la intervención. La Figura 1, muestra que la dimensión Perfeccionismo (17,5%) fue la más reportada por la población encuestada, mientras que las dimensiones Deseos de Adelgazar, Bulimia, Insatisfacción Corporal, Ineficacia, Alexitimia, Ascetismo e Impulsividad superaron el percentil 90 en el 12,5% de la muestra estudiada.

Por último, la dimensión Insatisfacción Corporal reveló diferencias significativas, donde el mayor puntaje se encontró entre los participantes cuyo PEIMCP reveló fracaso de la intervención (Tabla 6).

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Discusión

Los beneficios de la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad refractaria a tratamientos convencionales han sido ampliamente reseñados (9-12). Sin embargo, los mismos parecerían explicar las mejoras en cuanto a los aspectos clínicos más que psicológicos, siendo limitados los estudios que articulen estas miradas multidisciplinarias (6-8).

La literatura científica reporta cambios significativos en el IMC a consecuencia de la intervención quirúrgica (18-20) coincidentes con los hallazgos del presente trabajo donde se advirtió una reducción significativa del IMC en 32,63 kg/m2 promedio. Así, en este estudio, el 91% de los pacientes tucumanos tuvo un descenso de peso satisfactorio. Este hallazgo, se suma al acervo de antecedentes que refuerzan a la cirugía bariátrica como la intervención de elección (21).

En Tucumán, la mayoría de las instituciones que realizan esta práctica quirúrgica son de tipo privado, aunque eventualmente se practican cirugías en uno de los tres hospitales públicos de adultos. Las técnicas que se aplican pueden ser de tipo restrictiva, cuando buscan limitar la ingesta a partir de la reducción de la capacidad gástrica; como es el caso de la Gastroplastía en Manga, o el Bypass gástrico, donde se combinan procedimientos que afectan la absorción y también se reduce la capacidad gástrica. El empleo de diferentes técnicas obedece a la necesidad de alcanzar mejores resultados y con la menor cantidad de complicaciones quirúrgicas (anemia, déficit de vitaminas liposolubles, síndrome de dumping, entre otras). Estudios previos que comparan las técnicas restrictivas y mixtas evidencian mejores resultados con el bypass gástrico (22-24), sin embargo, en el presente trabajo la técnica empleada no se asoció al PEIMCP de los pacientes evaluados. Resultaría interesante un seguimiento prolongado para detectar eventuales asociaciones que podrían manifestarse luego del año.

Por otra parte, si bien se documenta una predominancia del sexo femenino en la demanda e indicación de estas cirugías, no se ha registrado, en antecedentes o en el presente estudio, asociación entre el sexo y la magnitud del descenso de peso (25).

Respecto a los rasgos psicológicos, se han reportado mejoras en la calidad de vida posteriores a la intervención a partir de diferentes instrumentos (26), sin registrarse la exploración de conductas alimentarias de riesgo en pacientes de Argentina. El análisis en este trabajo permitió detectar que, habiendo transcurridos 12 meses desde la intervención, las personas registraron elevados deseos de estar mucho más delgados y perturbación en la imagen corporal.

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Semejantes resultados se encontraron en dos estudios españoles publicados, a partir de la aplicación del ICA (27, 28). Además, la insatisfacción con el propio cuerpo se asoció al fracaso de la intervención.

Resulta importante destacar que, si bien los indicadores antropométricos analizados indicarían una intervención exitosa, un importante porcentaje manifestó temor a ser gordos, conductas bulímicas, insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo, imposibilidad para diferenciar sentimientos de sensaciones corporales, tendencias a comportamientos virtuosos e impulsividad. Este hallazgo resulta relevante dado que estas dimensiones se han asociado, en otros trabajos, a una probabilidad de trastorno de la conducta alimentaria (6, 29, 30). Otros autores han descripto la importancia de la salud mental en el éxito del tratamiento (31, 32).

En el contexto local, resultaría de interés que, herramientas de cribado tales como el Inventario de Conductas Alimentarias, sean consideradas en las evaluaciones de rutina del paciente bariátrico a los fines de poder valorar la magnitud de los cambios en los rasgos psicológicos. Por otra parte, los resultados presentados permiten reflexionar acerca de la periodicidad de las consultas que autorizan las obras sociales durante el seguimiento posoperatorio (controles) y cómo las mismas pueden contribuir al éxito del tratamiento a largo plazo.

Como limitaciones de este trabajo se puede mencionar, en una primera instancia la baja participación y la pérdida de casos durante el transcurso de los 12 meses de la intervención, situación que condicionó los análisis estadísticos, especialmente al considerar las dimensiones del ICA. Esto podría vincularse a que se trata de una temática especialmente sensible en el contexto de este tipo de intervenciones y patología. Sin embargo, consideramos que los resultados de este trabajo son valiosos dado que se sustentan en apreciaciones de pacientes comprometidos con su tratamiento y los controles, a la vez que constituye, hasta donde conocemos, el primer estudio local en documentar aspectos nutricionales y psicológicos de pacientes bariátricos.

Para concluir, se destaca la importancia de la producción de conocimientos científicos integrados en la aproximación de problemas de salud actuales, tales como la obesidad. A través del estudio de las conductas de alimentación riesgosas de los pacientes bariátricos, este trabajo aporta herramientas para la comprensión y abordaje de esta intervención en la provincia, a la vez que propone nuevas líneas de investigación en el área de la nutrición y la psicología.

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