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Introducción

Desde tiempos ancestrales la humanidad ha tenido una marcada preferencia hacia los alimentos dulces (1). Las últimas Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo (ENFR) (2) encontraron un incremento de la prevalencia de Obesidad y Diabetes en relación con años anteriores. Los resultados indican que en Argentina hay un 57,9% de la población con exceso de peso. De ellos, un 37,1% presentan sobrepeso y un 20,8% tienen obesidad. Con respecto a la diabetes, se halla presente en un 9,8% de la población. 1 de cada 10 personas presentaron diabetes o glucemia elevada, sin cambios significativos en relación a la ENFR 2009, pero con un aumento del 1,4% (2005: 8,4%) en la prevalencia de diabetes desde la primera ENFR a la última realizada en 2013. En el mismo año aumentó la prevalencia de obesidad respecto del 2005, de 14,6% a 20,8%, lo que representa un incremento del 42,5%, con un aumento menos significativo desde 2009.

En lo que se refiere a síndrome metabólico (SM), en América Latina puede afirmarse que una de cada tres o cuatro personas mayores de 20 años cumple criterios para diagnóstico, según cuál sea la definición empleada (IDF, ATP III con cintura asiática ó latinoamericana) (3). La prevalencia de síndrome metabólico en Argentina, según estudios realizados se estima en 20 a 25% (4-6).

Patrón de Consumo de bebidas en Argentina:

El estudio HIDRATAR (2009) llevado a cabo por el CESNI permitió determinar el patrón de consumo de bebidas de la población argentina.

En términos cuantitativos, el consumo promedio de agua, bebidas e infusiones fue de 2050 ml/día coincidiendo con las recomendaciones vigentes.

En términos de calidad, se observó que, de lo ingerido, un 50% correspondía a bebidas con sabor e infusiones con azúcar, un 29% a bebidas o infusiones sin azúcar y sólo el 21% agua pura. Este último, representa sólo 2 vasos de los 8 que se recomiendan. El consumo de azúcar en infusiones y bebidas excede las recomendaciones de la FAO, que sugiere no superar el 10% de las calorías totales en azúcares (7). En cuanto al consumo de bebidas endulzadas artificialmente (BEA), no hay consenso de los organismos internacionales.

El aumento de peso registrado en las poblaciones, a nivel mundial, en las últimas décadas, obligó a los profesionales de la salud a pensar en estrategias que contribuyeran con el descenso de peso y la disminución del riesgo de SM y Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Algunas intervenciones nutricionales se basaron en la sustitución de bebidas azucaradas por BEA con el fin de reducir la ingesta total de hidratos de carbono simples y calorías. Con el correr de los años, el consumo de BEA se volvió una práctica común entre adultos y niños (8), en muchos casos excesiva, lo cual motivó la realización de diferentes estudios para conocer las posibles consecuencias metabólicas de este cambio de hábitos, en relación al peso corporal, la glucemia y la insulinemia.

Dos estudios fueron los disparadores de la presente búsqueda bibliográfica: el estudio MESA (9), publicado en el año 2009, con el objetivo de conocer la relación entre el consumo de BEA y el riesgo de desarrollo de síndrome metabólico. Fue un estudio observacional con cuestionario de frecuencia de consumo en humanos. Incluyó 6814 personas entre 45 y 84 años seguidos durante 7 años. Aunque este estudio observacional no establece causalidad, el consumo de gaseosas dietéticas se asoció con un mayor riesgo relativo de SM (36%) y DBT2 (67%) comparado con los no consumidores.

El segundo artículo destacado, es el estudio presentado en el XIX Congreso Argentino de Diabetes del año 2014 llamado "Síndrome Metabólico por consumo de bebidas cola en ratas. Efecto del ejercicio. Insulinorresistencia y cambios morfológicos del Páncreas” (10). Una de las conclusiones del citado trabajo evidenció que el consumo de bebida cola light redujo en forma irreversible el número de células β con reducción del número de células α.

Ambos artículos motivaron la revisión llevada a cabo con el objetivo de dar fundamentos a los hallazgos de los artículos citados.

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Metodología

El Grupo de Estudio de Diabetes de la AADYND llevó a cabo esta búsqueda bibliográfica realizada a través de PubMed, Scielo y Cochrane, utilizando como palabras claves diet soda intake, edulcorante no nutritivo, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2. Se incluyeron trabajos publicados desde el 2005 en revistas y/o sitios web reconocidos científicamente, realizados en ratas o humanos, y que hubieran estudiado el consumo de gaseosas dietéticas, haciendo referencia a DM2, SM y factores desencadenantes del SM. Quedaron excluidos estudios publicados antes del 2005, con la excepción del artículo de Abdallah I, 2002 (11), los que hacían referencias al consumo de gaseosas comunes o no analizaban efectos sobre SM, DBT2 y factores desencadenantes. Luego de la selección según los criterios señalados, los estudios incluidos - 28 -se agruparon en: realizados en humanos, realizados en animales, que demuestran la asociación entre estas variables (12 artículos); aquellos que no la evidencian efectos positivos en el consumo de edulcorantes no nutritivos (ENN) y BEA (8 artículos) y los que no son concluyentes (8 artículos).

Resultados

A continuación, se presentan en las tablas 1, 2 y 3, los datos más relevantes de la bibliografía seleccionada para esta revisión. En la tabla 1, se presentan los estudios que demuestran la relación entre el consumo de BEA y desarrollo de síndrome metabólico y diabetes tipo 2. En la tabla 2, los estudios que no demuestran relación entre el consumo de BEA y desarrollo de síndrome metabólico y diabetes tipo 2 y en la tabla 3, los estudios no concluyentes respecto de la relación entre el consumo de BEA y desarrollo de síndrome metabólico y DM2.

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Discusión

En las publicaciones se han propuesto varios mecanismos potenciales, no mutuamente excluyentes, que podrían explicar esta paradójica asociación entre el consumo de BEA y el aspecto metabólico. Entre estos mecanismos se encuentran:

a) la disociación entre el gusto dulce y las calorías, que interferiría con las respuestas fisiológicas hormonales y neurocomportamentales, involucradas en el control de la homeostasis y en las vías de regulación del apetito.

b) interacciones de los edulcorantes utilizados con receptores del gusto dulce en el intestino.

c) cambios en el ambiente intestinal y por lo tanto en la microbiota, que dispararían procesos inflamatorios (12).

d) alteraciones en las células beta del páncreas en ratas, que consumieron BEA con colorante caramelo (10).

Sin embargo, hay que tener en cuenta que las BEA, ya son habitualmente consumidas por individuos que por presentar alguna manifestación del síndrome metabólico realizan modificaciones en sus hábitos alimentarios. Por lo tanto, esto puede confundir algunas conclusiones (12).

Conviene destacar que una de las primeras publicaciones, en humanos, que llama la atención sobre el efecto de las BEA es el estudio MESA (9) que en el año 2009 estableció la asociación entre el consumo de BEA y el aumento del riesgo de algunos de los componentes del SM y de DM2. Es citado en un estudio llevado a cabo en Argentina (10) en el 2014, donde se llega a la conclusión, no menos importante, que el consumo de BEA redujo de forma irreversible el número de células β del páncreas.

Entre los hallazgos de la revisión llevada a cabo por el grupo de estudio, es mayor el número de publicaciones que señalan los efectos adversos; presentan una mayor población en estudio (9,15,17-19), seguida durante más tiempo, incluso 5 a 8 años en algunos casos (9,18). Si bien la metodología empleada no es uniforme y puede presentar diferencias, es llamativa la coincidencia en señalar situaciones fisiológicas de relevancia como el aumento de tejido adiposo total (14), la asociación positiva con el riesgo de DM2 (9,15,19); la presencia de alteraciones en células hepáticas (11) y en las células β del páncreas (10); la alteración en los valores de glucemia o de tolerancia a la glucosa (10,11,12); la estimulación de secreción del Sodium-Glucose Linked Transporter tipo 1 (SGLT1) y de Glucose Transporter 2 (GLUT2) (13) observado en ratas; el aumento de las curvas de secreción de Péptido Similar al Glucagón tipo 1 (GLP1) (8), el mayor riesgo relativo de SM y de enfermedad vascular periférica (9,17).

Puede ser de utilidad considerar los valores cuantitativos del consumo de BEA citados en algunos trabajos: el estudio de cohorte de las docentes de Francia (15) señala que, el consumo de 603 cc de BEA se asoció con riesgo de DM2 o en el metaanálisis de 17 cohortes señala que el aumento de riesgo de DM2 sería atribuible al consumo de un vaso de BEA diario.

Los estudios que destacan la utilidad del consumo de BEA se limitan a señalar el descenso de peso de los consumidores, en valores que oscilan entre el 2 al 2,5% (22-24), o señalan no presentar riesgo de obesidad (25), no evidencian que el consumo de BEA incremente el apetito (23) o que produzca cambios en la ingesta energética (23,24). Sólo dos publicaciones, (1,21) hacen referencia a que no se producen cambios en los niveles de glucemia, pero reconocen la necesidad de determinar los niveles de ingesta (1) de los edulcorantes no nutritivos.

Las publicaciones, que no son concluyentes, en su mayoría, son de revisión (28-31) que no aportan ideas esclarecedoras por carecer de datos suficientes (32) o por no encontrar un acuerdo en cuanto a valores de consumo (28,29) o que se limitan a sugerir nuevos estudios (30,32).

Hay países como España y México que han elaborado recomendaciones para el consumo de bebidas (34,35). En México, el requerimiento total de bebidas se basa en la composición general de la dieta del individuo y sus necesidades fisiológicas de agua. Recomiendan un consumo de BEA de 0 a 500 ml por día (se podrían sustituir por té y café, con limitaciones). Estas bebidas no se recomiendan para preescolares ni para escolares (34). En el año 2006, en España se publicó la guía sobre hidratación y bebidas para la población general, siguiendo la línea de la población americana y su publicación “guía de la bebida saludable”. Los españoles

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dividieron a las bebidas en categorías para poder así, arrojar recomendaciones de consumo según tipo de bebida y edad. En relación a las BEA, recomiendan 2 raciones diarias en adultos y hacen hincapié en la importancia de una adecuada ingesta de agua (12 raciones) (35).

Es un tema controvertido con mucha disparidad en la obtención de la información, teniendo en cuenta además que, en el caso de estudios con humanos, son muchos los componentes del plan alimentario que hay que considerar, lo que hace difícil determinar el consumo exacto de las BEA. Sin embargo, no se puede dejar de considerar los resultados encontrados.

Quedan temas pendientes para profundizar como todo lo referido al colorante caramelo (Colorante E 150), que está presente en varias BEA como todas las gaseosas colas y otros productos de la industria alimentaria. Como señala en su investigación la Dra. Otero Losada, esta sustancia podría generar alteraciones en la microbiota intestinal y el metabolismo de la glucosa como así también, casos de cáncer en estudios con animales en laboratorio. Motivo por el cual EEUU, decidió indicar a este aditivo como "posible cancerígeno" en las etiquetas y recomendó utilizarlo con precaución (36).

Conclusión

Nuestros hallazgos sugieren que los ENN y las BEA tal vez contribuyan directamente a aumentar la epidemia de obesidad para la cual estaban destinados a luchar (12).

Si bien aún no hay un consenso acerca del consumo de BEA, el Lic. en Nutrición no puede quedar indiferente a estos hallazgos. Por ese motivo, creemos primordial y necesario:

Educar a la población en hábitos saludables y promover el consumo de agua.

Hacer hincapié en las políticas sanitarias que faciliten el acceso al agua (como ser: bebederos en las escuelas, plazas y lugares públicos de recreación, eliminar el costo extra de la elección de agua en menúes armados con gaseosas en restaurantes y/o casas de comida rápida, etc.)

Desterrar la creencia popular que indica que, al no contener azúcar, las BEA pueden ser utilizadas libremente como una alternativa saludable y palatable.

Desalentar el consumo diario de BEA entre la población general y especialmente entre quienes presenten factores de riesgo para DM y SM.

Limitar a 2 vasos (400 cc) la ingesta semanal de BEA entre aquellos consumidores frecuentes.

Aunque los resultados de los estudios revisados no son del todo concluyentes en relación a los efectos paradojales sobre el peso, la glucemia y la insulinemia, queda mucho por investigar y debemos tener precaución al recomendar el consumo de BEA de manera ilimitada pues sí ha sido ampliamente demostrado que los ENN no son sustancias metabólicamente inertes. Las evidencias encontradas nos dan motivos suficientes para pensar que las BEA no son inocuas como se creía, sino que, por el contrario, pueden ser un factor más que favorezca la creciente epidemia de Obesidad, DM2 y SM.

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