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Introducción

Desde hace más de 80 años diferentes autores hablan de desnutrición hospitalaria. En 1936, el Dr. Hiran O. Studley (1), documentó por primera vez que la pérdida de 20% o más respecto del peso habitual del paciente prequirúrgico, podría explicar en gran parte las complicaciones posquirúrgicas que ocurrían. Cannon et al. (2), en 1944 señalaron el vínculo entre la depleción proteica y la infección posquirúrgica. Rhoads y Alexander (3), en 1955, pusieron la atención sobre los problemas nutricionales observados en pacientes a la espera de una intervención quirúrgica. En 1974, Butterworth (4) introduce el término de “desnutrición iatrogénica” para definir a los trastornos de la composición corporal del paciente hospitalizado ocasionados por las acciones u omisiones del equipo de salud. Describe, como una buena práctica, al tratamiento oportuno de la desnutrición, ya que identifica una relación entre el deterioro nutricional del paciente hospitalizado y el tiempo y los costos de la estancia hospitalaria.

La alta prevalencia de desnutrición hospitalaria y su relación con el aumento de las complicaciones posquirúrgicas acrecientan la estancia hospitalaria y los costos para el sistema de salud. Esto aparece descripto en numerosos trabajos que utilizan diferentes herramientas de tamizaje como así también, diversas poblaciones (5-11).

Los últimos trabajos publicados, reportan una incidencia de desnutrición entre el 25-70% en los pacientes hospitalizados (12-17).

La desnutrición intrahospitalaria aparece descripta en el estudio AANEP 99 realizado en la Argentina, en el que se registró un 47,3% de desnutrición medido por la Valoración Global Subjetiva (VGS). La cantidad de pacientes con desnutrición moderada (B) fue del 36,1% y de desnutrición severa (C) de 11,2% (18). La VGS, es una herramienta específica, sensible y por ende, es un buen predictor de pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones atribuibles a la desnutrición (19). Esta herramienta fue desarrollada por Detsky et al. en 1987 en el Hospital General de Toronto. Es un método clínico de valoración del riesgo nutricional de un paciente a través de la historia clínica y la exploración física. Originalmente la prueba fue diseñada exclusivamente para pacientes sometidos a cirugías gastrointestinales, actualmente se aplica para prácticamente todos los cuadros clínicos (20-22).

Objetivos

Objetivo principal

Evaluar el estado nutricional de los pacientes admitidos para cirugía programada en el servicio de “Clínica Quirúrgica” del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) Rossi de la ciudad de la Plata, durante los meses de marzo a mayo de 2015.

Objetivos específicos

Clasificar a los pacientes según estado nutricional.

Describir el estado nutricional según edad.

Determinar cuáles son las patologías que presentan mayor prevalencia de desnutrición.

Identificar qué componentes de la VGS se presentaron con mayor frecuencia en pacientes con desnutrición.

En este trabajo se intenta analizar el estado nutricional de los pacientes teniendo en cuenta, por un lado, la patología que ocasionaba la cirugía considerando el nomenclador de prácticas quirúrgicas de la Asociación Argentina de Cirugía y por otro, su edad, tomando como referencia diversos trabajos publicados (23-28).

Materiales y método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. Se evaluaron a los pacientes ingresados al servicio de “Clínica Quirúrgica” del HIGA Prof. Dr. Rodolfo Rossi, con motivo de cirugía programada durante marzo a mayo de 2015. La selección de la muestra fue no probabilística, por conveniencia.

Criterios de inclusión: Pacientes de ambos sexos, mayores de 18 años, ingresados en el servicio de “Clínica Quirúrgica” con motivo de cirugía programada, que consintieran participar del estudio. Además, debían cumplir con el criterio de haber ingresado a dicho Servicio, hace no más de las 24 horas.

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A partir de los registros de las historias clínicas se obtuvieron los datos de sexo, edad y patología que motivó la cirugía.

Para el diagnóstico del estado nutricional se utilizó como herramienta la VGS. La realizó un Licenciado en Nutrición, en la habitación de cada paciente durante su internación, previo a la cirugía. Ésta, categoriza al paciente como: bien nutrido (A), en riesgo de desnutrición o desnutrición moderada (B) o desnutrición severa (C) (20-22).

Otras variables estudiadas fueron: edad con dos estratos (mayor o igual a 60 años y menor a 60 años), sexo y grupo de patologías. Las patologías fueron clasificadas en 6 grupos utilizando una adaptación del nomenclador de prácticas quirúrgicas de la Asociación Argentina de Cirugía: Grupo 1: Condiciones de hígado y vía biliar (litiasis vesicular). Grupo 2: Condiciones de la pared del abdomen (hernia o eventración). Grupo 3: Condiciones del tubo digestivo (patología gástrica e intestinal). Grupo 4: Condiciones del sistema endocrino (patología tiroidea). Grupo 5: Condiciones ginecológicas (patología ovárica, uterina y mamaria). Grupo 6: Misceláneas (neoplasia pélvica, patologías renales, neoplasias de cara y cuello) (23).

Los datos fueron analizados mediante el software SPSS Statistics 22 y Epi Info 7.0. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron el Test de X² o Fisher. Se consideró estadísticamente significativo cuando el valor de p fuera <0,05.

Resultados

Se evaluaron 106 pacientes, 62,3% (n=66) femeninos y 37,7% (n= 40) masculinos. La media ± desvío estándar (DE) de edad fue de 47 ± 17,15 años, observándose una distribución normal. El estado nutricional del total de pacientes se clasificó en 70,7% como A, 25,5% como B y 3,8% como C (Figura 1).

La edad ≥60 años (n=28) se asoció significativamente a mayor riesgo de desnutrición (p<0,038). Con un OR (IC 95%): 2.33 (0.94-5.79).

Se encontraron diferencias en el estado nutricional de acuerdo al grupo de patología quirúrgica del paciente: en el grupo 1, condiciones de hígado

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y vía biliar (n=39) se observó el mayor porcentaje de desnutrición (47,7%) (Figura 2).

Dentro de la categoría C (n= 4), 3 personas presentaban neoplasias (grupo 3 y 6) y 1, litiasis vesicular (grupo 1).

Sumando los pacientes totales de las categorías B y C (n=31) de la VGS, sus componentes se distribuyen según: 70,9% (n=22) sufrió descenso de peso involuntario en las últimas dos semanas. El 74,1% (n=23) presentó cambios en la dieta, siendo ésta sólida insuficiente. El 74,1% (n=23) refirió alguna sintomatología gastrointestinal. El 9,6% (n=3) presentó trabajo reducido. El 38,7% (n=12) presentó estrés bajo a moderado. En el examen físico se evidenció signos de pérdida de masa grasa y pérdida de masa muscular en el 58,1% (n=18) y el 9,6% (n= 3) presentó algún grado edema (Figura 3).

Discusión

En este estudio se identificó un 29,3% de pacientes con algún grado de desnutrición. El estudio multicéntrico “AANEP 99”, realizado sobre pacientes internados por causas médicas o quirúrgicas, que utilizó el mismo método de valoración nutricional, mostró una prevalencia de desnutrición hospitalaria del 34,3% en pacientes con un tiempo de internación de 1 a 3 días y una prevalencia del 47,3% en pacientes con una media de internación de 12 días (18). En dicho estudio, el 56,1% de los pacientes ≥60 años se clasificó en las categorías B y C de la VGS mientras que en el presente trabajo fue del 42,8%.

Con respecto a los grupos de patología quirúrgica evaluados, se debe mencionar que el referido a patología de hígado y vía biliar no se encontraron estudios similares que permitan comparar con los resultados obtenidos. En cuanto al grupo de pared abdominal, en este estudio se clasificó a un 13,8% de personas en riesgo de desnutrición, mientras que en el artículo publicado de Cabrera Gonzalez J et al. (28), identificaron al 55,1% de los pacientes en riesgo nutricional. Esta diferencia encontrada podría deberse a que, en este último, la población estaba constituida por personas mayores de 70 años y la herramienta utilizada para evaluar el estado nutricional fue diferente, el Mini Nutritional Assesment, de mayor sensibilidad para este grupo etario. En el grupo de patología quirúrgica según condiciones del tubo digestivo, un estudio publicado en 2014 evaluó a 128 pacientes prequirúrgicos con patología digestiva oncológica mediante la VGS. Se encontró que el 85,2% de las personas, presentaron algún grado de desnutrición (26). Dicho valor supera ampliamente los resultados obtenidos en el presente trabajo (40%) pudiendo esto asociarse con una media de edad menor y el agrupamiento de pacientes oncológicos y no oncológicos. Es importante destacar que los métodos de tamizaje no diagnostican, sino que miden riesgo y, por lo tanto, exigen de una valoración nutricional que permita el diagnóstico nutricional para realizar la intervención oportuna inmediatamente de identificado el riesgo.

En relación a los resultados obtenidos, se debería realizar evaluación nutricional en los pacientes candidatos a cirugía de hígado y vía biliar, pacientes con neoplasias de cualquier tipo y en personas mayores de 60 años. Dentro de los componentes de la VGS, los cambios en la ingesta y la sintomatología gastrointestinal se presentaron con mayor frecuencia. Es de destacar la necesidad de indagar en profundidad sobre estos aspectos, independientemente de las modificaciones del peso corporal.

En conclusión, se hace necesaria la implementación de una estrategia de tamizaje nutricional al momento de la programación de la cirugía para evaluar en forma interdisciplinaria una terapéutica eficaz y oportuna que permita prevenir que los pacientes lleguen con algún grado de desnutrición a la cirugía. Y en este sentido, realizarse nuevos estudios que permitan evaluar el impacto de la implementación de protocolos de tamizajes y atención nutricional prequirúrgica sobre el estado nutricional previo a la cirugía.

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Referencias Bibliográficas:

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4. Butteworth CH. The skeleton in the hospital closet. Nutrition today.1974.

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