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Introducción

La desnutrición (DNT) hospitalaria es un problema frecuente que afecta en forma especial a los pacientes hospitalizados en un 30-50% (1,2,3,4,5,).

Ya desde 1974, Butterworth en su artículo “The skeletton in the hospital closet” (6) hacía referencia a la DNT hospitalaria (7, 8) postulando las acciones del equipo médico de atención (“desnutrición iatrogénica”) como causa de los trastornos en la composición corporal del paciente hospitalizado. Esto asombró a la profesión médica y sirvió para iniciar un cambio favorable hacia la nutrición en la medicina (9). La DNT causa una serie de alteraciones en la estructura y la función de órganos y sistemas: disminuye la respuesta inmune, retarda la cicatrización de heridas, depleciona el músculo esquelético, ocasiona trastornos en el aparato digestivo, favorece la aparición de escaras de decúbito, produce dificultad respiratoria, provoca desequilibrios electrolíticos (1, 5) e incrementa la presencia de infecciones entre 2 y 20 veces más que los pacientes que presentan un estado nutricional (EN) normal. Estas complicaciones tienen una incidencia del 9% en pacientes con DNT moderada, y un 42% en pacientes con DNT severa (3). Siendo esto un determinante de la condición clínica y pronóstico del paciente (10), del tiempo de hospitalización (TH), de los fracasos terapéuticos y costos de internación (4, 7).

El aporte de nutrientes de la dieta y del soporte nutricional (SN) hospitalario deben adecuarse a los requerimientos nutricionales del paciente y a su situación clínica. Sin embargo, varios estudios muestran que la indicación de la alimentación durante la internación suele ser inferior a los requerimientos estimados (5, 6), lo cual impacta negativamente en la recuperación.

Objetivos

Como objetivo general se propusoevaluar el EN de los pacientes internados en el UAI Hospital Universitario, a través de la valoración global subjetiva (VGS); ydeterminar el déficit calórico y proteico a partir del aporte de la alimentación oral y/o SN.

Como objetivos específicos: Establecer qué relación existe entre el sexo, la edad, el diagnóstico, el TH y el área de internación con el EN. Comprobar la utilidad del índice de masa corporal (IMC) y porcentaje de cambio de peso (PCP) como herramientas para el diagnóstico del EN y conocer la prevalencia de pacientes que reciben SN.

Materiales y método

Se realizó un estudio descriptivo y de corte transversal en las áreas Unidad de Terapia Intensiva (UTI), Unidad Coronaria (UCO) y Clínica Médica del Hospital Universitario UAI durante los meses de Marzo a Mayo del 2014. La muestra estuvo conformada por 135 pacientes elegidos por muestreo probabilístico por conglomerados. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con más de 48 hs de internación y en quienes se pudieron aplicar todas las variables del estudio.

Procedimiento para la recolección de la información

Para conocer las características de la poblaciónse diseñó un formulario de encuesta estructurado que recolectó datos de la historia clínica y registros de enfermería de cada paciente. Se describieron las siguientes variables: sexo (masculino y femenino), edad (entre 18-50 años, 50-70 años y mayores de 70 años), TH (menor a 10 días, entre 10-20 días y mayor a 20 días) y diagnóstico de la enfermedad (cardiovasculares, respiratorios, infecciones y sepsis, traumatismos, renales, gastrointestinales (GI), otros), vía de alimentación (oral, SN, mixta), tipificación dietética (dieta general, blanda, procesada, líquida, ayuno, entre otros), volumen administrado de la fórmula y la suspensión o no de la misma.

La VGS es la herramienta más utilizada para valorar y diagnosticar el EN del paciente internado. Baker y Detsky (12, 13) desarrollaron esta técnica y comprobaron su validez y reproducibilidad. Se basa en efectuar una anamnesis y examen físico donde se recogen datos relativos a seis parámetros: cambios de peso, modificaciones en la ingesta, síntomas GI, capacidad funcional, diagnóstico de la enfermedad y su grado de estrés, y examen físico. La clasificación del EN se realiza en distintas

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en UTI presentaron RN o DNT, (43.8% y 31.2% respectivamente), en UCO el 34.4% y en clínica médica el 59.9% (p=0.04).

Al analizar los parámetros de la VGS se observó que el 55.6% (n=75) de los pacientes valorados tuvo modificaciones en el peso, siendo pérdida severa en el 70.6% (n=53). La media del PCP fue de 7.8 ± 9.39%. El análisis estadístico mostró relación significativa del PCP con la categoría B y C de la VGS (p=0.005).

Los cambios en la ingesta alimentaria se observaron en el 57.0% (n=77) de los pacientes. En cuanto a los síntomas GI, el 41.5% (n=56) presentó al menos algún síntoma en un lapso mayor a 15 días, siendo los más frecuentes anorexia, disfagia, vómitos y naúseas.

En relación al IMC, mostró que el 51.1% (n=69) de los pacientes presentó EN normal, un 34.8% (n=47) SP y OB, y un 11.9% (n=16) DNT leve o moderada. Se debe destacar en este punto, que el 49.5% (n=59) de pacientes que presentaron un IMC normal, SP u OB tuvieron una importante pérdida de peso, siendo severa en el 64.4% (n=38) de los casos.

El aporte de nutrientes de la dieta y/o del SN fue adecuado a los requerimientos calóricos y proteicos del paciente en el 45.2% (n=61) y 63.7% (n=86) respectivamente (Figura 2). Con un consumo promedio estimado en 1368.03 ± 789.4 Kcal y 69.05 ± 32.9g de proteínas día. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el aporte calórico y el EN según VGS (p=0.14) ni para el aporte proteico (p=0.29).

La indicación o prescripción de calorías y proteínas de las dietas y/o SN de cada paciente se adecuaron a los requerimientos calóricos en el 57.8% (n=78) de la población, y a los requerimientos proteicos en el 76.3% (n=103). Sin embargo, visto de otra manera, se registró déficit calórico en el 54.8% del total la muestra, y déficit proteico en el 36.3% de los pacientes. (Figura 2).

En el momento de la valoración, el 22.2% (n=30) de los pacientes tenían administrado SN. Más de la mitad (56.5%) de los pacientes con DNT recibieron SN, mientras que de los pacientes con RN solo el 23.1% recibió SN. Así mismo, el 92.3% y 66.6% de los pacientes con DNT y RN respectivamente lograron cubrir los requerimientos calóricos con el SN (p=0.06).

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Discusión

El análisis de los resultados determinó que la prevalencia de DNT o RN en los pacientes hospitalizados es elevada (30-50%). Esto coincide con la revisión de una serie de estudios como el desarrollado por Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP), el cual mostró una prevalencia de DNT global en el 47.3% de los pacientes evaluados y el Estudio Latinoamericano de Desnutrición (ELAN), en donde se encontró DNT en el 50.2% de la muestra.

En otro estudio más reciente, como el llevado a cabo por Muños y col se concluyó que el 57.3% de la población estudiada presentó RN. Las cifras fueron afines a los estudios realizados por Mayz y col (18), y por Da Silva y col (19) cuya prevalencia del riesgo de DNT hospitalaria fue del 52% y 39.4% respectivamente. Esto demuestra que la DNT hospitalaria sigue siendo un problema que afecta en gran medida a los pacientes internados.

En este trabajo los parámetros de la VGS fueron similares en comparación con otros estudios como AANEP o el de Zanín y col.

No se encontró relación estadísticamente significativa entre el sexo con el EN. Estas variables son independientes y no influyen en el EN cuando es evaluado utilizando VGS. Si se encontró significancia estadística entre el EN y la edad, el diagnóstico y el TH. Así también lo mostró el estudio IBANUTRI el cual indicó que el 45.5% de los pacientes hospitalizados de 3 a 7 días estaban desnutridos, y que este índice aumentó a 51.2% de los enfermos hospitalizados de 8 a 15 días y a 61% entre los enfermos que permanecieron en el hospital por más de 15 días. También, en el estudio ELAN, los pacientes que estuvieron internados por más de 14 días tuvieron 3 veces más oportunidad de estar desnutridos en relación con aquellos de menor TH; y el realizado por Muñoz y col en donde también se vio que el riesgo de DNT fue mayor (62,5%) en los pacientes que estuvieron internados por más de 15 días.

Corresponde hacer una mención especial y distinguir el EN según el área de internación ya que se sabe que los pacientes críticos tienen mayor RN (20, 21). Este estudio mostró relación significativa entre el EN y el área de internación (p=0.04).

Los pacientes en los cuales se observó mayor RN, principalmente debido a la rápida y exagerada pérdida de peso, fueron aquellos que presentaron IMC en categorías de normopeso, SP u OB. Así lo demuestran los resultados obtenidos en otros estudios, como el de Muñoz y col donde se mostró que la mayor proporción de casos de pacientes que estaban en RN tenían un IMC normal, SP u OB; o en el estudio de Zanín y col en donde se encontró que el 33.3% de los pacientes con DNT severa (según VGS) presentaron un peso normal según el IMC y un 11.1% SP y a la vez que el 61.5% de los pacientes presentaron DNT moderada tuvieron un IMC normal y un 23.1% SP.

En cuanto al PCP se encontraron similitudes con el estudio realizado por Fuchs y col en el cual un elevado porcentaje de los pacientes evaluados (69.6%) tuvo una importante pérdida de peso. Esto indica que para valorar el EN de un paciente hospitalizado es importante utilizar, además del IMC, el PCP, ya que refleja las variaciones de peso que el paciente tuvo en los últimos meses y da una idea de la gravedad y condición del EN.

Los resultados obtenidos coinciden con otros estudios en que los aportes de nutrientes de los pacientes durante la hospitalización son inadecuados a sus requerimientos calóricos y proteicos, lo que representa un signo de alerta debido a que favorece la DNT (16). Estos valores son similares a los hallados por Delefante y col (16), y por Fuchs y col. (4) En el primero se observó que el grupo control no logro cubrir los requerimientos calóricos aunque si los proteicos. El segundo mostró que más de la mitad de los pacientes incluidos en la muestra (58%) tuvieron una ingesta inadecuada los requerimientos calóricos.

Los datos de este estudio difieren de los encontrados por Giraldo y col (22) en el cual se probó que la indicación dietética fue inadecuada a los requerimientos energéticos en un 56% y proteicos en un 70%.

Significa que en la mayoría de los casos, la indicación o prescripción de la dieta y del SN cubren los requerimientos del paciente, sin embargo, en el análisis cuantitativo de los mismos, se observa que en muchos de ellos el aporte de estos nutrientes resulta ser insuficiente a los requerimientos, generando de esta manera el déficit calórico y proteico.

El SN se indicó en el 23.1% y 56.5% de los pacientes con DNT y RN respectivamente, a diferencia de otros estudios como el realizado por Pardo

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Cabello y col (23) donde solo el 25% de los pacientes que presentaron cualquier grado de DNT recibieron SN. En tanto el estudio ELAN demostró que la terapia nutricional se indica con baja frecuencia en los hospitales de los países incluidos en el estudio, solo el 7.9% de los pacientes recibieron suplemento oral, el 5.6% NE y el 2.3% NP.

Conclusión:

El RN y la DNT hospitalaria sigue siendo un problema con elevada prevalencia. Este estudio permitió detectar RN o DNT moderada en el 38.5% de la muestra y DNT severa en el 17.1%, y demostrar que los pacientes hospitalizados alcanzan un déficit calórico y proteico debido a que no logran cubrir los requerimientos nutricionales. Si bien gran parte de la población presentó normopeso, SP u OB según IMC, se prueba que es la pérdida de peso acelerada lo que compromete su EN, por lo tanto, además de utilizar el IMC como indicador del EN, resulta necesario evaluar el PCP. Sería conveniente replantear en todo el equipo de salud, la importancia de detectar pacientes con RN, destacar que el cuidado nutricional debería formar parte del abordaje integral de todos los pacientes hospitalizados, e iniciar la búsqueda de soluciones que ayuden a revertir el deterioro del EN. En esta población, el SN se indica en forma tardía o cuando el equipo médico nota un deterioro avanzado del EN. En aquellos que se indica SN, se muestra que logró cubrir los requerimientos nutricionales en más de la mitad de pacientes con RN o DNT. En definitiva, en esta población, el SN es una modalidad terapéutica de baja utilidad en pacientes que presentan RN, no siendo así para pacientes con DNT. Contribuye a mantener o mejorar el EN y evita que la DNT aumente durante la estadía hospitalaria (24). Retrasar el inicio del SN expone a los pacientes a los déficits de nutrientes que no puede ser compensado más adelante (25).

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