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Introducción

El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta médica, dentro de los Síntomas Gastrointestinales (GI), estimando 15,9 millones de consultas anuales en Estados Unidos (1), siendo su prevalencia en la población argentina del 31% (2). El plan de alimentación puede ser utilizado para controlar los síntomas y modificar los procesos de enfermedad, de manera independiente de su rol nutricional (3), como es el caso de la Dieta Reducida en FODMAPs (DRF). El acrónimo “FODMAP”, el cual surgió en la Universidad de Monash, Australia, corresponde a la expresión en inglés: “Fermentable Oligisaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols” (Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos y Polialcoholes Fermentables) (4).

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Se considera que los hidratos de carbono mencionados comparten tres propiedades funcionales, las cuales contribuyen a agravar los síntomas GI, en los trastornos funcionales gastrointestinales y más aún, en el Síndrome de Intestino Irritable (SII). En primer lugar, son pobremente absorbidos en el intestino delgado, es decir, existe una absorción deficiente en virtud de los mecanismos epiteliales de transporte lento, de baja capacidad (fructosa), menor actividad de las hidrolasas del borde en cepillo (lactosa), ausencia de hidrolasas (oligosacáridos), o el tamaño de las moléculas no es el propicio para difundir (polialcoholes). En segundo lugar, son moléculas pequeñas y osmóticamente activas, por lo que aumentan el contenido hídrico luminal, alterando la motilidad intestinal. Por último, son rápidamente fermentados por las bacterias, con la consecuente producción de ácidos grasos de cadena corta tales como ácido butírico, y gases como dióxido de carbono (CO₂), metano (CH₄) e hidrógeno (H₂). Éste último difunde junto al metano al torrente sanguíneo, pudiendo ser cuantificado mediante la prueba de hidrógeno en el aire espirado, cuyo fin es identificar aquellos sujetos que no pueden absorber completamente una carga de hidratos de carbono que podría ser ingerida de manera habitual en la dieta (5, 6, 7).

La razón de los síntomas tras la ingestión de FODMAPs en un individuo, es la respuesta del Sistema Nervioso Entérico (SNE) a la distensión luminal (debido a la hipersensibilidad visceral, la producción de gas excesivo relacionada con la naturaleza de la microbiota residente, o disturbios en la motilidad), y no debido a que los fenómenos ocasionados por la misma sean anormales o se traten de una afección patológica (5, 8, 9, 10).

Discusion

Absorción de fodmaps

La fructosa libre es absorbida por el transportador GLUT-5, el cual posee una baja capacidad de absorción y se encuentra en la membrana apical de los enterocitos en el intestino delgado. Cuando la fructosa se encuentra junto con la glucosa, la eficiencia de la absorción es mayor (alrededor del 85%). Se considera que esta absorción, está relacionada con la inserción del transportador GLUT-2 en la membrana apical, permitiendo la absorción de hexosas. Este mecanismo adaptativo a distintas concentraciones de glucosa, asegura la máxima utilización de nutrientes (4, 11). Por consiguiente, la Malabsorción de Fructosa (MF) se manifiesta cuando la misma se encuentra libre, en exceso respecto a la glucosa, hecho que fue observado por Murray et al a través de imágenes por resonancia magnética (12). Se estima que el 30% de la población la experimenta (13, 14), siendo su prevalencia mayor en sujetos con trastornos funcionales gastrointestinales que en aquellos sanos (15), aunque Goebel-Stengel et al (6) observaron un valor más elevado (64%). Respecto a la Malabsorción de Lactosa, su prevalencia presenta una amplia variación (2% al 90%), entre los distintos grupos étnicos y países. La absorción de los polialcoholes (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol) por difusión pasiva es deficiente, acentuándose cuando el sorbitol se encuentra junto con la fructosa (9, 15). Más del 90% de los oligosacáridos (Fructooligosacáridos -FOS- y Galactooligosacáridos -GOS-) son fermentados en el colon, debido a la deficiencia enzimática (Figura 1).

Características de la dieta reducida en fodmaps

Sobre la base de los principios fisiológicos mencionados de los FODMAPs se confeccionó una lista de alimentos potencialmente problemáticos, donde se restringe fructosa, FOS, GOS, lactosa y polialcoholes como sorbitol y manitol, utilizando tablas de composición de alimentos provenientes de la Autoridad Nacional Australiana de Alimentos, el Departamento de Agricultura de Estados Unidos y artículos de revistas científicas. Los alimentos reducidos en FODMAPs tienen valores de corte arbitrarios para el contenido de fructosa y fructanos, considerando que valores superiores representan un riesgo para la inducción de síntomas (más de 0,5g de fructosa en exceso de glucosa por cada 100g de alimento, más de 3g de fructosa en una porción promedio independientemente de la cantidad de glucosa,

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Figura 1: Mecanismo de acción propuesto que participa en el desarrollo de síntomas GI luego de la ingesta de FODMAPs.

Traducido de: Simrén M. Diet as a therapy for irritable bowel syndrome: progress at last. Gastroenterology. 2014.

y más de 0,2g de fructanos por porción (16)). En la Tabla 1 puede observarse un listado de alimentos con elevado y bajo contenido en FODMAPs (5, 10, 16).

Existe escasa información sobre el contenido de FODMAPs de las dietas habituales. Recientemente, Halmos et al (17) estimaron que el contenido promedio diario de la dieta australiana es de 23,7g, con un rango de 16,9 - 30,6g. En relación a la ingesta de FODMAPs en la población con SII, Liljebo et al (18) observaron en Suecia, mediante un registro alimentario de cuatro días, que era de 30,9g/día.

La implementación de la DRF incluye dos etapas. La primera etapa (Fase de Inducción) suele tener una duración de por lo menos 6 a 8 semanas e incluye la estricta restricción de todos los alimentos ricos en FODMAPs para obtener alivio de los síntomas GI. En la segunda etapa (Fase de Exposición), se orienta a los pacientes a introducir FODMAPs en su alimentación, eligiendo alimentos que contengan un tipo de FODMAPs a la vez, para así determinar la tolerancia individual a cada tipo y cantidad de FODMAPs. Esto permite la individualización de la alimentación del paciente, estimulando

Tabla 1: Fuentes Alimentarias de FODMAPs.

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la variedad a largo plazo y evitando restricciones innecesarias, mientras se mantiene el control de los síntomas alcanzado en la primera etapa. El asesoramiento dietético de la DRF por parte de un Licenciado en Nutrición es esencial en la eficacia de la misma (8, 9, 10, 19).

Cabe señalar que la mayoría de las investigaciones referidas al efecto de los FODMAPs sobre los síntomas GI utilizaron, en la etapa de restricción, una DRF que aportaba entre 3 y 9g/día de los mismos. Respecto a la Fase de Exposición, no se dispone demasiada información acerca de ciertos aspectos intrínsecos de la misma tales como el periodo entre cada introducción o el orden de la introducción de cada tipo de FODMAPs y su cantidad. El nivel máximo de tolerancia cuali-cuantitativa a los FODMAPs, luego de la etapa de restricción, es propio de cada individuo.

Utilización de una dieta reducida en fodmaps en patologías gastrointestinales

Síndrome de intestino irritable

El SII es un trastorno complejo, con una prevalencia del 10% al 20% (20, 21), cuya fisiopatología implica diversos factores que interactúan, produciendo síntomas crónicos y comorbilidades psicológicas (22, 23, 24). La asociación entre el consumo de alimentos y la inducción de sintomatología ha sido referida por un 70% de los sujetos con SII (25). Distintas modificaciones en la dieta han sido propuestas en el tratamiento del mismo; tal es el caso de la dieta libre de aditivos, baja en salicilatos y aminas, la cual no ha sido evaluada vastamente (8, 22, 26), y de la restricción de algún tipo de FODMAPs (como fructosa, con o sin sorbitol, y lactosa), cuyo limitado éxito se cree que se debe a la restricción parcial de FODMAPs, y no de todos ellos (13, 27).

En los últimos años, diversas investigaciones fueron llevadas a cabo con el fin de conocer el efecto de la restricción global de FODMAPs de la alimentación sobre los síntomas GI. El estudio retrospectivo realizado en 2006 por Shepherd et al (16), mostró que el 74% de los 62 sujetos con SII y MF presentaron una reducción de los síntomas GI, observando una mejoría significativamente mayor en aquellos adherentes a la DRF que aquellos no adherentes (85% vs 36%; p<0.01). Similares hallazgos obtuvieron De Roest et al (28) en su estudio prospectivo zelandés (n=91 con SII) al emplear una DRF, y Staudacher et al (29), quienes señalaron una mayor eficacia por parte de la DRF respecto al asesoramiento dietético tradicional en el control de síntomas (86% vs 49%).

El primer estudio doble ciego, aleatorizado, placebo-control se realizó en 2008, donde Shepherd et al (30) implementaron una DRF sobre 25 pacientes con SII y MF y se asignó al azar la introducción de dosis graduales (baja, media y alta; durante tres días cada una) de 4 sustancias diferentes (fructosa, fructanos, mezcla de fructosa y fructanos, y glucosa) en forma de bebidas saborizadas. Los síntomas GI evaluados (dolor abdominal, distensión, meteorismo) fueron significativamente mayores con la ingesta de fructosa, fructanos y la mezcla fructosa-fructanos (70%, 77% y 79% respectivamente) que con la ingesta de glucosa (14%), infiriendo que la respuesta intestinal frente a la presencia de FODMAPs contribuye a la aparición de síntomas.

El segundo estudio con un diseño doble ciego, cruzado, fue realizado por Ong et al (31), en 2010, donde compararon los síntomas GI y los resultados de las pruebas de hidrógeno espirado durante dietas bajas (9g/día) y altas (50g/día) en FODMAPs, las cuales fueron implementadas durante dos días, en 15 sujetos sanos y 15 con SII, observando en ambos grupos niveles elevados de hidrógeno espirado cuando recibían la dieta alta en FODMAPs. Los síntomas GI y el letargo fueron inducidos significativamente por la dieta alta en FODMAPs en pacientes con SII, mientras que los voluntarios sanos reportaron sólo aumento de meteorismo. Este no se trató del único estudio que incluyó intervenciones con dietas altas y bajas en FODMAPs.

Halmos et al (32), mediante un estudio aleatorizado, controlado, ciego, cruzado, investigaron el efecto de los síntomas GI de una DRF (3,05g/d) en comparación con la dieta tradicional australiana (23,7g/d), en 30 pacientes con SII. Ambas dietas contenían gluten, aunque la DRF tenía menor cantidad debido a la restricción de alimentos como trigo, centeno y cebada. El contenido de fibra de ambas dietas fue igualado mediante el agregado de 3g de psyllium y 5g de almidón resistente a la DRF. Los sujetos

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con SII mostraron una reducción significativa en los síntomas GI cuando se encontraban bajo una DRF en comparación al periodo en que recibían la dieta australiana. Por lo que los autores, refieren que la investigación realizada proporciona un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de la DRF en el SII. No obstante, otros autores (33) han cuestionado algunos de sus aspectos metodológicos como el tamaño muestral, la selección de los sujetos y el análisis estadístico empleado, así como también han señalado la presencia de confusores en el mismo (gluten, psyllium, almidón resistente) y la falta de cegamiento en la mayoría (83%) de los sujetos, no pudiendo arribar a la misma conclusión.

La comparación del efecto de la DRF y el probiótico Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) sobre los síntomas GI en sujetos con SII, fue llevada a cabo por Pedersen et al (34), donde ambos parecieron inducir alivio en la sintomatología. Ha sido observado que algunos pacientes con SII presentan sobrecrecimiento bacteriano, el cual se encuentra vinculado al incremento de la permeabilidad intestinal y del dolor abdominal (26, 35). La microbiota intestinal presenta diferencias entre individuos (36), e impacta sobre el estado nutricional (37). Staudacher et al (2012) investigaron el efecto de la restricción de FODMAPs sobre la microbiota, observando menor proporción de bifidobacterias, aunque sin modificación en el total de bacterias luminales, y una mejora en el control de síntomas (68%) (38). Posteriormente, Halmos et al (17) obtuvieron resultados similares a partir de su investigación, no siendo así en el caso de Pedersen et al (39), quienes no encontraron diferencias significativas en la microbiota de sujetos con EII y SII. No obstante, actualmente, se carece de análisis detallados sobre la composición de la microbiota, funcionalidad y productos de fermentación en relación a la reducción de FODMAPs y la generación de síntomas (40).

Los estudios recientes sobre el uso de DRF en la población pediátrica son escasos. El estudio doble ciego, aleatorizado y cruzado, realizado por Chumpitazi et al (41), sobre 33 niños con SII, observó que presentaron menor dolor abdominal durante el periodo en el que recibieron una DRF (9g/d), en comparación con su dieta habitual. De modo similar, la investigación de Escobar et al (42), con un tamaño muestral mayor (n=222), señaló que el 76,9% presentó una mejora de los síntomas GI al implementar una dieta reducida en fructosa, concluyendo que la misma puede ser un enfoque terapéutico efectivo en dicha población. Pese a las investigaciones mencionadas, se requieren más estudios para poder realizar inferencias respecto al uso de la DRF en niños con SII.

Finalmente, vale señalar que las directrices de la Asociación Dietética Británica (43) para el tratamiento dietético del SII, han establecido como recomendación de grado B, el uso de una DRF en sujetos con SII (con diagnóstico o sospecha de MF).

Sensibilidad al gluten no celiaca

En los últimos años, varios estudios han mencionado la Sensibilidad al Gluten No Celíaca (SGNC), síndrome caracterizado por síntomas GI, cutáneos, hematológicos, entre otros, que usualmente ocurren luego de la ingesta de gluten, sin padecer celiaquía ni alergia al trigo (44, 45). Se estima que una proporción de pacientes con SII presentan SGNC (46). Sanders DS y Aziz I (47), señalan que aunque la evidencia disponible a la fecha sugiere el efecto benéfico de una dieta libre de gluten en pacientes con SII, es posible que la restricción de gluten per se no sea lo que origine alivio en la sintomatología. En el estudio cruzado, doble ciego, aleatorizado, realizado sobre una muestra de 37 pacientes con SII y SGNC, Biesiekierski et al (48) observaron que los síntomas GI mejoraban significativamente mientras consumían una DRF, y se agravaban significativamente cuando se incluía gluten o proteínas de suero en la dieta. No obstante, dicho estudio presenta como limitación un corto periodo de realización y una elevada respuesta nocebo.

En contraste a los resultados mencionados, la revisión realizada por Catassi et al (49), destaca que los FODMAPs no pueden ser completa y exclusivamente desencadenantes de los síntomas GI, ya que los sujetos presentan un alivio en los mismos cuando se encuentran bajo una dieta libre de gluten, a pesar de ingerir FODMAPs de otras fuentes. Sin embargo, basados en los resultados arrojados por Biesiekierski et al, es posible que haya casos

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de SII donde los síntomas se deban a la ingesta de FODMAPs.

Es necesario definir biomarcadores específicos de SGNC para lograr una adecuada selección de sujetos en las investigaciones sobre dicho tema.

Enfermedad inflamatoria intestinal (eii)

Algunos autores han evaluado la DRF en pacientes con EII, bajo la hipótesis de que el sobrecrecimiento bacteriano (debido a la presencia luminal de FODMAPs y la microbiota residente) puede resultar en un aumento de la permeabilidad intestinal e inflamación intestinal. En el 2007, Croagh et al (50), con el objetivo de conocer si los FODMAPs dietarios aumentan el debito a través de una ostomía intestinal, formaron dos cohortes a partir de una muestra de 15 pacientes con EII (donde 13 presentaban una ileostomía). En la primera cohorte (n=7) se realizó un análisis retrospectivo de los aspectos dietéticos y síntomas GI antes y después de que recibieran una DRF; en la segunda (n=8) se realizó un análisis prospectivo donde se evaluaron los síntomas GI luego de seis semanas de implementación. En la cohorte retrospectiva se observó que 5 de 7 sujetos presentaron mejoras en la frecuencia y consistencia del debito. Sin embargo, en la prospectiva, no se observaron mejorías, lo cual se cree que se encuentra asociado a la existencia de pouchitis en la mayoría de los sujetos, ocurriendo un efecto contrario en aquellos que no la presentaron.

Posteriormente, Gearry et al (51), a través de un estudio retrospectivo sobre 72 pacientes con EII, observaron que los síntomas GI (dolor abdominal, distensión y diarrea) mejoraron en un 56%, siendo el estreñimiento el único síntoma que empeoró (no significativamente) luego de iniciar la DRF. Los resultados obtenidos por Joyce et al (52) sobre una muestra de 35 sujetos que presentaban EII fueron similares.

Respecto a la MF, Barrett et al (7), encontraron una mayor prevalencia de la misma en los pacientes que presentaban Enfermedad de Crohn (61%) respecto a otros grupos.

A pesar de la evidencia mencionada, es necesario contar con datos objetivos respecto a los cambios inflamatorios asociados con la intervención dietética (8, 53).

Adherencia a la dieta reducida en fodmaps

La DRF requiere de un asesoramiento realizado por un Licenciado en Nutrición experto en este tema, quién desarrollará e implementará un plan individualizado, basado en la evaluación nutricional previa (5). Además de la indicación dietoterápica, estará a cargo de las técnicas para manejar situaciones donde la preparación de las comidas no puede ser controlada (como por ejemplo, comidas fuera del hogar), así como la reintroducción de FODMAPs en la alimentación, vigilando la tolerancia a los mismos y asegurando la máxima variedad en la dieta, reduciendo el riesgo de un aporte nutricional inadecuado (46). Los estudios publicados (16, 17, 28, 32, 50, 51, 52) que presentan en su metodología el asesoramiento nutricional sobre la DRF como parte de la intervención terapéutica sobre los sujetos, mostraron hallazgos favorables en la adherencia a la misma (70-80%).

Fodmaps en nutrición enteral

Distintos estudios muestran que la Nutrición Enteral (NE) puede resultar en efectos deletéreos sobre la microbiota, tales como reducción de bifidobacterias y aumento del riesgo de diarrea asociado a Clostridium difficile (54). Una investigación restrospectiva reciente, conducida por Halmos et al (55) sobre 160 pacientes hospitalizados que recibían NE, mostró que las fórmulas con menor contenido de FODMAPs reducían la probabilidad de diarrea, a pesar que los niveles de FODMAPs administrados (entre 10,6g a 36,5g/día) eran superiores a los niveles aportados por los alimentos en otros estudios. La naturaleza retrospectiva así como la imposibilidad de excluir la diarrea de origen infeccioso, son limitaciones del estudio que deben ser tenidas en cuenta. La hipótesis planteada por Halmos EP, se contrapone con otros estudios disponibles en la literatura; los cuales concluyeron que las fórmulas enterales que contienen fibra pueden reducir la incidencia de la diarrea, al actuar como

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sustratos de los colonocitos (54). La estimación del contenido de FODMAPs de las fórmulas enterales a partir de las listas de ingredientes puede no ser precisa, pudiendo subestimarlo (56). Muchas fórmulas enterales en el mercado parecen tener un alto contenido de FODMAPs, lo que plantea un nuevo desafío para los laboratorios.

Limitaciones de la reducción de fodmaps

Los GOS y FOS inducen una proliferación bacteriana selectiva, especialmente de bifidobacterias, produciendo un efecto prebiótico, el cual provee beneficios para la salud. Se considera que los mismos favorecen la apoptosis de las células epiteliales del colon, razón por la cual, serían capaces de suprimir la carcinogénesis (4, 57).

Paradójicamente, se ha planteado que los FODMAPs pueden producir efectos adversos; tales como lesión epitelial y deterioro de la función de barrera, debido a las modificaciones que generan en el contenido luminal colónico (35), favoreciendo el pasaje de antígenos bacterianos a través de la lámina propia, con la consiguiente estimulación de Interleuquinas y Factor de Necrosis Tumoral (36). En el estudio realizado por Bovee-Oudenhoven et al (2003) se observó que cuando las ratas eran infectadas con una especie de salmonella, aquellas alimentadas con FODMAPs desarrollaban colitis severa en comparación con el grupo control (58). Debe considerarse que la DRF podría conllevar un posible efecto perjudicial, debido a la reducción en gran medida de la ingesta de fibra y de algunos hidratos de carbono, como inulina (cuyo efecto prebiótico ha sido mencionado), aún cuando se encuentra compuesta por una amplia variedad de alimentos.Por este motivo, la restricción estricta de FODMAPs, en quellos que la tienen indicada, podría no ser recomendada a largo plazo (59).

Conclusiones

El potencial efecto benéfico de la restricción de FODMAPs sobre el control de la sintomatología del SII resulta prometedor. Dado el alivio sintomático que produce, la DRF podría llegar a ser un enfoque terapéutico de primera línea a considerar en pacientes con SII y otras patologías.

Es posible que los pacientes con EII o con una ileostomía puedan beneficiarse de una DRF.

El contenido FODMAPs de las fórmulas enterales podría estar relacionado con la diarrea observada en los pacientes que reciben NE.

La seguridad y eficacia de la DRF a largo plazo así como el efecto de la reintroducción de FODMAPs en los síntomas GI y las alteraciones sobre la microbiota, son aún desconocidos, requiriendo de estudios adicionales.

La indicación de la DRF requiere de un equipo conformado por un médico gastroenterólogo y un Licenciado en Nutrición, siendo la educación alimentaria nutricional primordial en la implementación y reintroducción de FODMAPs en cada caso particular, debido a su complejidad y al riesgo de una inadecuada ingesta de nutrientes.