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INTRODUCCIÓN

En la mujer adulta la declinación de la función ovárica y la irregularidad de los ciclos menstruales se producen naturalmente como consecuencia del envejecimiento normal.

La menopausia se asocia con factores que repercuten en la salud de la mujer, prevaleciendo el aumento del riesgo cardiovascular, las modificaciones óseas, la modificación del perfil lipídico, la hipertensión arterial, la redistribución de la masa grasa, el aumento de peso y el desarrollo o agravamiento de la obesidad (1). La mayoría de los estudios poblacionales han demostrado un aumento significativo pero pequeño (1-2 kg) del peso durante la menopausia (2). A pesar de estos hallazgos, la etiología del incremento del peso durante este periodo aún no está totalmente aclarada (1).

Durante el climaterio el deterioro anímico es el síntoma que más a menudo lleva a las mujeres a consultar, siendo la perimenopausia la etapa de mayor riesgo (3). Las manifestaciones más referidas por las mujeres incluyen alteraciones de la conducta emocional como cambios en el estado de ánimo, irritabilidad, ansiedad, depresión, síntomas vasomotores como sofocos, así como disminución de la libido y de las relaciones psicosociales (4).

Los estrógenos y progestágenos pueden antagonizar la acción de los glucocorticoides, cuya liberación parece jugar un importante rol en la generación de cuadros de ansiedad. Los estrógenos han demostrado poseer un efecto ansiolítico al mejorar la eficiencia de la neurotransmisión serotoninérgica, actuando también sobre otros sistemas de neurotransmisión, incluyendo catecolaminas, acetilcolina, GABA y glutamato, entre otros (5). El descenso de los niveles de estrógenos observado en la menopausia, provoca alteraciones en la liberación de la secreción de leptina, en la regulación del apetito, en el metabolismo del triptófano y en la disminución del turnoverde la serotonina y de la dopamina, aumentando la expresión de cuadros de ansiedad en mujeres vulnerables (6).

A su vez, los niveles séricos de leptina y de serotonina se han correlacionado significativamente con el índice de masa corporal (IMC) y el aumento de la grasa abdominal medida por la circunferencia de cintura (CC) (7-8).

Siendo el triptófano el único precursor de la serotonina, y ésta el principal inhibidor de la ingesta de hidratos de carbono, su déficit podría explicar modificaciones en la conducta alimentaria de las mujeres perimenopáusicas (9). Así, para alcanzar el efecto serotoninérgico, se describe la aparición de una conducta compulsiva por el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono (10).

Diversos estudios demuestran que tras la ingesta de dulces, chocolates y alimentos ricos en azúcares se favorece la síntesis de serotonina a nivel cerebral, lo cual produce sensación de calma luego de los episodios de compulsión (11).

De esta manera, las comidas ricas en hidratos de carbono y pobres en proteínas estimulan la secreción de insulina y generan una disminución de los niveles plasmáticos de aminoácidos como leucina, isoleucina y valina, los cuales compiten con el triptófano para ser transportados al cerebro. Resulta entonces un aumento del flujo de triptófano al otro lado de la barrera hematoencefálica y por lo tanto el aumento de su concentración a nivel cerebral. En contraste las comidas ricas en proteínas contribuyen a una mayor cantidad de aminoácidos que compiten con el triptófano, generando así una disminución de la entrada de éste aminoácido al cerebro (12).

Dentro de los denominados Trastornos de la Conducta Alimentaria No Específicos (TANES), se describe el picoteo de alimentos compulsivo (Craving), definido como ingestas repetidas, sin hambre, de pequeñas cantidades selectivas de alimentos, de carácter placentero y que por lo general ocurre en horarios vespertinos (13). Se postula entonces a la compulsión glucídica como un craving específico de alimentos ricos en hidratos de carbono.

La asociación entre los TANES y el estado nutricional ha demostrado tener un valor predictivo para el desarrollo de alteraciones metabólicas, sobrepeso y obesidad a través de diferentes trabajos de investigación (14-15-16).

Está demostrado en varios estudios que las mujeres que comienzan la perimenopausia tienen mayor probabilidad de sufrir una depresión mayor (DM) que aquellas

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que están en edad fértil. El riesgo de DM es así mismo más alto en las mujeres que presentan síntomas vasomotores o en aquellas que hayan estado expuestas a acontecimientos vitales negativos (17-18). Si bien la terapia con estrógenos es una de las estrategias para tratar los síntomas depresivos leves que se presentan en mujeres menopáusicas, el consenso actual es que los antidepresivos son el tratamiento de elección cuando se presentan alteraciones mayores (19).

Todos los reguladores del estado anímico que se disponen actualmente alteran la función de la serotonina o de la noradrenalina a nivel del sistema nervioso central (SNC), pudiendo interferir en varias de las funciones que controlan este sistema, siendo la regulación del apetito una de ellas. En ocasiones, estas sustancias son utilizadas con el fin de producir un efecto sobre la ingesta de alimentos y, por lo tanto, en la variación del peso corporal, como puede ser en el tratamiento de trastornos de la conducta alimentaria u obesidad. A diferencia de esto, en el uso de psicofármacos para el tratamiento de la depresión, la modificación de la ingesta es uno de los varios efectos secundarios comprobados (20).

Una encuesta llevada a cabo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, demostró que cada vez es mayor el consumo de psicofármacos en la población, especialmente en la Ciudad de Buenos Aires donde las cifras alcanzan alrededor de un 30%, siendo significativamente superior en las mujeres y con una edad promedio de 46 años (21).

El objetivo general de este trabajo fue identificar la asociación entre el consumo de psicofármacos y la compulsión glucídica en un grupo de mujeres adultas ambulatorias que concurrieron por demanda espontánea a un consultorio externo de climaterio en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). El objetivo específico fue describir las características de la compulsión glucídica, en aquellas que la presentaban.

MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó un estudio de diseño observacional y transversal en una muestra voluntaria no probabilística de mujeres adultas aparentemente sanas, concurrentes al consultorio de Climaterio del Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) en el período comprendido entre los meses de Julio y Octubre de 2012.

Los criterios de inclusión fueron mujeres mayores de 40 años, que acudieron por primera vez a la consulta, sin restricción alimentaria ni tratamiento dietoterápico de ningún tipo, que consintieron su participación en el estudio. Se excluyeron mujeres embarazadas, en período de lactancia o con menopausia quirúrgica o precoz, con trastornos psiquiátricos declarados y/o con el uso terapia de reemplazo hormonal.

Se dividió a la muestra en dos grupos, según la presencia o no de compulsión glucídica y se analizó el consumo de psicofármacos. Cada grupo fue controlado por el estado nutricional, la etapa biológica y el tiempo de consumo del fármaco.

Recolección de datos:

Los datos se obtuvieron por interrogatorio directo mediante encuestas estructuradas voluntarias y anónimas y a través de información obtenida de la historia clínica.

Se interrogó a las mujeres sobre la conducta alimentaria: hábito de picoteo entre comidas, presencia de compulsión glucídica (CG) (22) (definida como el deseo irresistible e inevitable de ingerir alimentos ricos en hidratos de carbono), frecuencia de los episodios, tipo de alimentos consumidos durante los mismos, sabores de preferencia, sensación de hambre y momento del día de los episodios. El consumo de psicofármacos fue obtenido de la Historia Clínica.

Los parámetros antropométricos (peso, talla y circunferencia de la cintura), se obtuvieron a partir de la medición directa por un Licenciado en Nutrición, según las técnicas estandarizadas. El Peso se registró en kilogramos (Kg.), pesando a la paciente en balanza tipo CAM, con precisión de 0,1kg con el mínimo de ropa y de preferencia en ayunas. La Talla se midió en metros (m), por medio de un tallímetro con una precisión de 0,01m, con la paciente de pie en posición firme con la cabeza mantenida de manera que el plano de Frankfort se conserve horizontal, sin calzado y en inspiración profunda. La circunferencia de la cintura se midió con cinta métrica flexible no extensible, con el sujeto parado en espiración forzada.

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Se consideró sobrepeso u obesidad a valores de IMC iguales o superiores a 25,0 Kg/m² y circunferencia de cintura aumentada a valores superiores a 88 cm (23)

Para la construcción de la variable ganancia de peso perimenopausica, se tuvo en cuenta el peso anterior a la menopausia (obtenido por referencia de las mujeres del peso recordado estando en condiciones de salud, durante la mayor parte de su vida anterior a la menopausia) y el peso al momento del estudio por medición directa. A partir de estos dos valores, se determinó la ganancia de peso ocurrida durante este periodo (ganancia perimenopaúsica), teniendo en cuenta para su posterior categorización hasta 4,5 kg, según un estudio poblacional realizado por Wing (2).

La etapa biológica fue categorizada en pre y postmenopausia a partir de la menopausia según la definición dada por la OMS, como el cese definitivo de los ciclos menstruales determinado retrospectivamente luego de 12 meses consecutivos de amenorrea que no responda a otra causa fisiológica o patológica (24).

Análisis estadístico:

Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 15.0. Se utilizaron medidas de tendencia central, expresando los resultados como proporciones, medias y desvíos estándar. Las diferencias entre grupos se determinaron mediante Anova, χ² o prueba exacta de Fisher según el tipo de variables y el tamaño muestral. Se calculó el Odds Ratio (OR), con intervalo de confianza (IC) del 95% y correlación de Pearson con nivel de significación estadística p< 0,05.

Consideraciones éticas y declaración de conflictos de interés

Se respetaron las consideraciones éticas según la Declaración de Helsinki con la finalidad de salvaguardar los derechos, la seguridad y el bienestar de las pacientes encuestadas. Los autores manifiestan no presentar ningún conflicto de interés que haya afectado el informe final del presente trabajo.

RESULTADOS

Sobre el total de mujeres analizadas (n= 114), la edad promedio fue de 55,5 6,3años. El 92,1% de la muestra eran mujeres postmenopáusicas, siendo la edad media de la menopausia 47,4  5,2 años.

El 67,5% presentó sobrepeso u obesidad según el IMC y el 48,2% distribución de grasa abdominovisceral según la CC aumentada, pudiendo observar en la Tabla 1 los valores medios y desvíos estándares correspondientes. En cuanto a la ganancia de peso perimenopáusica, se obtuvo como resultado que el 40,3% de las mujeres tuvo una ganancia mayor de la esperada.

El 25,4% de la muestra consumía psicofármacos al momento del estudio, haciéndolo por más de 12 meses el 75,9% de este grupo. No se observó asociación entre el consumo de psicofármacos y los parámetros nutricionales tomados de las mujeres (Tabla 2).

El 72,8% picoteaba entre comidas y el 69,3% de las mujeres refirió presentar compulsión glucídica.

En la Tabla 3 se observa la distribución de la muestra según presencia de compulsión glucídica y el estado nutricional, la etapa biológica, el consumo de psicofármacos y el tiempo de consumo del mismo. En ninguna de las variables analizadas se encontró asociación significativa con la presencia de compulsión glucídica.

Tabla 1: Valores medios y DE del perfil antropométrico de la muestra.

Tabla 2: Asociación entre consumo de psicofármacos y estado nutricional.

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Tabla 3: Prevalencia porcentual de las variables estudiadas en los dos grupos de mujeres adultas según la presencia de compulsión glucídica.

Gráfico N°1. Preferencia de alimentos durante episodios de compulsión glucídica.

En cuanto a las características de la conducta alimentaria, se observó que el 48,2% de las mujeres prefería el sabor dulce, el 19,3% salado y para el 32,5% era indistinto el sabor al momento de elegir alimentos. Acerca de las características de los episodios compulsivos (n=79), los alimentos más elegidos fueron los panificados (60,8%) y el chocolate (41,8%) (Gráfico 1). La mayoría de las mujeres lo hacían sin la sensación de hambre (43,1%) y con una frecuencia superior a 2 veces por semana (36,7%). El 82,3% de las mujeres refirió que dichos episodios se presentaban tarde/noche (41,8% y 40,5% respetivamente); mientas que en el 17,7% se presentaban por la mañana o de forma indistinta en cualquier momento del día.

DISCUSIÓN

Durante la perimenopausia, por causa de variaciones en los niveles hormonales, la mujer sufre una serie de cambios, que repercuten en forma directa sobre su calidad de vida, como ser alteraciones del estado de ánimo, aumento de peso a expensas de tejido graso y redistribución de éste a nivel central, de tipo androide (25).

En el estudio de Wing y cols (2) el 20% de la población estudiada ganó 4,5 kg de peso o más, siendo éste valor el esperado para el período perimenopáusico. En el presente trabajo los resultados para la ganancia de peso mayor a la esperada alcanzan valores superiores al 40%, duplicando los encontrados por Wing y coincidentes con diversos estudios poblacionales realizados en los últimos años respecto de obesidad en la menopausia (9).

Por otro lado, teniendo en cuenta el IMC, más de la mitad de las mujeres evaluadas (67,5%), se ubicaron en la categoría de sobrepeso/obesidad. Esta gran proporción de mujeres afectadas, podría no atribuirse únicamente a los niveles de estrógenos disminuidos, característicos de esta etapa, sino también al carácter multifactorial de éstas condiciones, es posible que influyan otros factores como el estrato socioeconómico, la falta de actividad física y los hábitos alimentarios inadecuados, entre otros.

Estudios realizados en Venezuela, en mujeres postmenopáusicas reportan un IMC promedio indicativo de malnutrición por exceso, en porcentajes similares a los encontrados en este estudio (26).

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La distribución de la grasa corporal se ve modificada, como consecuencia de la declinación de los niveles de estrógenos (27), ubicándose en el área central o androgénica, lo que conlleva a un aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares. En el presente estudio aproximadamente la mitad de las mujeres encuestadas presentaron circunferencia de cintura aumentada, coincidente con los resultados arrojados por la Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile en 2003, para mujeres adultas (28).

Otra de las consecuencias de la disminución de las concentraciones de estrógenos, ocurre sobre el metabolismo del triptófano, el cual se encuentra disminuido y al ser precursor de serotonina, los niveles de este neurotransmisor también decrecen. Este efecto podría determinar la aparición de una conducta compulsiva por alimentos ricos en hidratos de carbono en mujeres perimenopáusicas, dado el efecto serotoninérgico encontrado en los dulces (9). Los resultados obtenidos en el presente trabajo muestran que del total de mujeres encuestadas, el 70% padecía compulsión glucídica, definida como un deseo (o necesidad psicológica) intenso e irrefrenable que conduce al individuo a abandonar la abstinencia sobre una sustancia en particular (22). Entre ellas, casi la mitad refirió preferir el sabor dulce, y un porcentaje similar asumió realizar estas comidas sin sentir hambre.

Parker y Crawford, realizaron un estudio que consistía en un cuestionario online, donde participaron 3.000 personas que padecían de una depresión clínica. En el mismo, se halló que la mitad de los participantes presentaban compulsión glucídica por el chocolate destacándose así, las mujeres sobre los hombres (29). Asimismo el chocolate ha sido el alimento más consumido en episodios de compulsión glucídica por mujeres postmenopáusicas que fueron estudiadas en el trabajo de Torresani y cols (22).

En relación a lo dicho, en el presente trabajo, los panificados fueron el grupo de alimentos de preferencia elegido por las mujeres de la muestra durante dichos episodios (60,8%); mientras que el chocolate ocupa el segundo lugar de elección. Se cree que las diferencias encontradas podrían deberse a la facilidad de acceso al grupo de panificados, preferidos principalmente por una clase social de tipo media-baja como la encuestada.

Tal como se muestra en los resultados expuestos, la mayoría de las mujeres encuestadas refirieron la tarde/ noche como los momentos del día más frecuentes para el picoteo compulsivo. Esto podría explicarse dado que se produce un descenso en la producción de serotonina cerebral a lo largo del día (30).

Durante la perimenopausia ocurren alteraciones de la conducta emocional en los que podrían estar implicados factores psicológicos y hormonales. Son varios los estudios que sugieren que dentro de los trastornos psicológicos que ocurren, el más frecuente es la depresión (31). Por otro lado, un estudio realizado en el país demuestra que cada vez es mayor el consumo de psicofármacos en la población general (21).

En el presente estudio, el 25% de las mujeres encuestadas consume algún tipo de psicofármaco, y entre ellas, el 75% lo hace desde hace más de un año.

La hipótesis planteada afirma que el consumo de psicofármacos al inhibir el centro del apetito, se asocia con la disminución en la frecuencia de la compulsión glucídica en mujeres adultas. Esto se ha evidenciado por las diferencias porcentuales encontradas, ya que entre las mujeres que no consumían psicofármacos, un 73% refirió sufrir compulsión glucídica; mientras que para aquellas mujeres que sí consumían éste tipo de fármacos, esta cifra descendió a 57%. Sin embargo, en ninguno de éstos factores analizados se encontró asociación estadística significativa con la aparición del evento.

Los efectos de los antidepresivos en relación al apetito y al peso corporal difieren según el grupo al que pertenezcan los fármacos (20). Algunos de ellos producen un aumento del apetito y, en consecuencia, de peso; mientras que otros traen aparejado el efecto contrario. Se cree que por esta razón, en el presente trabajo, no se observaron diferencias significativas en los valores de las medidas antropométricas entre las mujeres que consumían psicofármacos y aquellas que no lo hacían.

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Limitaciones del Estudio

Planteamos como limitación la falta de análisis de posibles factores socioeconómicos y culturales predictivos de la presencia de compulsión glucídica y el tipo de alimento elegido por las diferentes clases sociales. Algunas investigaciones muestran que mujeres postmenopáusicas, solteras, separadas o viudas, que no tienen hijos y que no trabajan serían más propensas a presentar esta conducta alimentaria (31).

Finalmente se sugiere en estudios futuros, analizar las diferentes variables diferenciando por cada tipo de fármacos consumidos. Y si su consumo mejora la calidad de vida en esta etapa biológica.

CONCLUSIÓN

A partir de los resultados de este trabajo se puede concluir que:

• Fue alta en la muestra la prevalencia de sobrepeso u obesidad con una distribución de grasa de tipo abdominovisceral.

• La mayoría de las mujeres picoteaban alimentos entre las comidas principales y presentaron episodios de compulsión glucídica.

• Los panificados fueron los alimentos más elegido por las mujeres en los episodios de compulsión, sin sensación de hambre, preferentemente durante la tarde o noche y con una frecuencia de dos veces o más por semana.

• Fue bajo el porcentaje de mujeres con indicación de psicofármacos para mejorar la calidad de vida en esta etapa biológica.

• Las mujeres que recibieron psicofármacos, independientemente de su tiempo de consumo, no presentaron asociación con las compulsiones glucídicas, ni con el perfil antropométrico alterado.

Agradecimientos:

Este estudio forma parte del Proyecto de Investigación UBACYT 2010-2012 y contó con el subsidio de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires. Se expresa el agradecimiento a las autoridades y personal del Hospital General de Agudos “Bernardino Rivadavia” que permitieron la realización del presente trabajo.

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