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Introducción

El estudio multicéntrico Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) en Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) y el estudio multicéntrico United King- dom Prospective Diabetes Study (UKPDS) en Diabe- tes Mellitus tipo 2 (DM2) demostraron claramente la importancia que tienen los niveles de glucemia en la aparición y progresión de las complicaciones microvasculares en adolescentes y adultos con dia- betes (1,2). En el DCCT los pacientes fueron trata- dos con múltiples dosis o bomba de infusión de in- sulina, y además se incorporó un equipo de trabajo conformado por médicos, enfermeras, nutricionis- tas, asistentes sociales y psicólogos que brindaron el apoyo óptimo para lograr niveles de glucemias normales. Por otra parte, este estudio produjo un aumento en las exigencias del tratamiento de la enfermedad, obligando a los pacientes a realizar múltiples inyecciones de insulina y controles de glucemia (Insulinoterapia Intensificada).

En el DCCT se observó que los adolescentes, a pesar de las mayores dificultades que tienen en lo- grar un control glucémico óptimo, presentaron los mismos beneficios que los adultos en cuanto a la prevención de las complicaciones microvasculares (3), y que éstos perduraron en el tiempo (4,5). Los pa- cientes menores de 7 años presentan con mayor fre- cuencia hipoglucemia y alteraciones neuro-cogniti- vas, lo que ha motivado que los niveles deseables de glucemia sean más flexibles e individualizados (6-7).

El tratamiento intensificado requiere un equipo multidisciplinario capaz de motivar y educar a los pacientes en un tratamiento de múltiples dosis de insulina, control glucémico frecuente y constante entrenamiento nutricional (8).

En el año 2009 se inició un programa multidisci- plinario de intensificación del tratamiento de la DM1 en niños y adolescentes que se encontraban en con- trol en el Hospital de Niños Sor María Ludovica. Se utilizaron diferentes estrategias dentro de las cuales se encuentra la enseñanza en Conteo de Hidratos de Carbono (CHC) con el fin de ajustar la relación entre la dosis del bolo preprandial de insulina (análogos rápi- dos) con la cantidad de carbohidratos consumida (9).

El objetivo del presente trabajo fue comparar los resultados obtenidos a lo largo de 6 meses en cuanto a control metabólico y antropometría en dos grupos de pacientes infanto-juveniles con DM1, un grupo que inició el Tratamiento Intensifi- cado (TI) con CHC y el otro grupo que continuó con el Tratamiento Convencional (TC) utilizado hasta el momento en esta institución.

Materiales y método

Se realizó un estudio clínico comparativo, pros- pectivo, descriptivo y analítico en dos grupos de pacientes con DM1 que fueron comparados al ini- cio y a los 6 meses.

La población estudiada fue de 94 niños diabéti- cos insulinodependientes, controlados ambulato- riamente, en el Consultorio de Diabetes del Hospi- tal Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría (I.A.E.P.) Sor María Ludovica de La Plata. De los 94 pacientes seleccionados en forma aleatoria, 41 ni- ños realizaron TC y los otros 53 TI.

El grupo en TC utilizó durante los 6 meses es- quema fijo de insulinoterapia y correcciones según glucemias con insulina ultrarrápida. Los pacientes de este grupo contaban con una dieta estructura- da con cantidades fijas de carbohidratos en las co- midas y no recibieron entrenamiento en CHC.

El grupo en TI realizó correcciones según gluce- mia y cantidad de hidratos de carbono (HC) consu- mida. La educación en este grupo se organizó de la siguiente forma:

1. Se determinó ingesta habitual de HC.

2. Se enseñó el contenido de HC de los alimentos con técnicas sencillas y visuales.

3. Se calculó la ingesta recomendada de HC por comida y distribución diaria.

4. Se analizó el registro alimentario con el con- teo, la dosis utilizada de insulina y los valores de glucemia.

5. Se adecuó la relación Insulina / HC a cada paciente.

A partir de la anamnesis alimentaria se realizó el plan alimentario personalizado, con la cantidad y distribución de HC recomendada para la edad y la actividad realizada por cada paciente. Se trabajó con una lista de contenido de HC en los alimentos, breve y sencilla para facilitar su utilización. Otra herramienta utilizada fue la implementación de ta- lleres educativos de Educación Alimentaria y CHC.

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Se solicitó a cada paciente un registro alimen- tario con: horario de la comida, glucemia previa, alimentos consumidos (tipo y cantidad), contenido de HC de los mismos y dosis de insulina utilizada. Al analizarlo, se evaluaban los conocimientos en CHC y se realizaban sobre el mismo las correccio- nes pertinentes.

Con la información volcada en este registro, se adecuó la relación Insulina / HC a cada paciente. Para calcularla se utilizó un método basado en 3 variables: Ingesta de HC en cada comida, dosis de insulina previa, controles glucémicos pre y post prandiales (10). Los niños más pequeños comen- zaron con 1 U de insulina cada 30 gr de HC y los mayores con 1 U de insulina cada 15-20 gr de HC. Al evaluar el registro de 1 semana, se estimó si la relación Insulina / HC era la correcta ó debía modi- ficarse, basándose fundamentalmente en las glu- cemias post prandiales y en la exactitud del CHC.

Se evaluó en ambos grupos la modificación de los siguientes parámetros:

• tipo de insulina utilizada,

• talla (T) según curvas OMS (11),

• IMC según curvas OMS (11),

• modificaciones en el HbA1C, y

• presencia de hipoglucemias severas durante los 6 meses.

Se utilizó para el análisis estadístico el test de Student para muestras apareadas.

Resultados

Se describió a la población en la Tabla 1.

Tabla 1. Descripción de la población estudiada.

Se compararon los tipos de insulina utilizada en cada grupo:

En el grupo TI el 47.1% usaba análogos lentos, 1.9% premezclas y 50.9% NPH. En TC solo el 24.4% usaba análogos lentos, 2.4% premezclas y 73.2% NPH (Gráfico 1).

El 100% de los pacientes en TI usaba análogos rápidos y en TC el 92.3% usaba análogos rápidos y el 7.3% Insulina corriente (Gráfico 2).

La media de z-score de T para TI fue 0.10 ± 1.13 al inicio y de 0.03 ± 1.15 a los 6 meses (p=0,005). Para TC fue de -0.48 ± 1.09 al inicio y de -0.38 ± 1.15 a los 6 meses (p=0,091).

El z-score de la media de IMC al inicio fue de 0.44 ± 1 para TI y a los 6 meses 0.51 ± 0.99 (p=0.07) y para TC fue de 0.53 ± 1.13 al inicio y 0.52 ± 1.10 a los 6 meses (p=0.51).

La media de HbA1C al inicio fue de 10.11 ± 2.51% y a los 6 meses 8.10 ± 1.77 % en TI, disminuyó 2.01% (p<0.0001), sin incremento de peso signifi- cativo, ni presencia de hipoglucemias severas. En TC la HbA1C al inicio fue de 8.86 ± 1.87 % y a los 6 meses de 9.78 ± 2.18 % (p=0.0002), aumentó un 0.92%. (Gráfico 3).

Gráfico 1: Tipo de insulinas basales utilizadas según tratamiento implementado.

Gráfico 2: Tipo y uso de insulinas de acción rápida según el tratamiento utilizado.

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Gráfico 3: Variación de HbA1C pre y post 6 meses de evaluación según tipo de tratamiento

Mientras en el TI solo 1 paciente presentó hipoglucemia severa, en el TC lo hicieron 7 pacientes (p=0,019)

Discusión

En diversos estudios se presenta como incon- veniente del uso de la terapia intensificada el in- cremento de peso e IMC de los pacientes, el cual se acompaña de alteraciones en el perfil lipídico (12). Sin embargo, el efecto de la optimización de las glucemias sobre la morbi-mortalidad cardiovascu- lar aún es controvertido (1,13,14).

En el presente estudio, en cambio, el peso de los pacientes después de 6 meses de terapia inten- sificada no mostró diferencias significativas con el IMC inicial.

El otro mayor inconveniente del TI es el aumen- to de la incidencia de hipoglucemias(1). Contraria- mente, en nuestro estudio se observaron mayores hipoglucemias en el TC que en el TI.

Los resultados demuestran que:

• El TI con educación en CHC logró mejorar los parámetros de control metabólico en el grupo de niños con DM1, sin repercusión sobre el IMC y sin la presencia de hipoglucemias severas.

• En pacientes con DM1 debidamente educados y motivados, atendidos en un hospital público, es posible implementar el CHC con técnicas sencillas.

• El TI resulta ser una herramienta a tener en cuenta en pacientes pediátricos, desde el ini- cio de la enfermedad, siempre que se cuente con el material indispensable para el automo- nitoreo.

En este trabajo no se evaluó el efecto de la in- tensificación del tratamiento sobre la calidad de vida, pero existen evidencias que los sujetos con mejor control metabólico presentan una mejoría en su calidad de vida y satisfacción con el trata- miento de la diabetes al disponer de una forma de terapia con mayor flexibilidad (15).

Referencias Bbliográficas:

1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1998; 352: 837-53.

3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long term complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88.

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Beneficial effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: Outcomes after the conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). J Pediatr 2001; 139: 804-12.

5. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. N Engl J Med 2000; 342: 381-9.

6. Mortensen HB, Hougaard P. Comparison of metabolic control in a cross sectional study of 2,873 children and adolescents with IDDM from 18 countries. The Hvidore Study Group on Childhood Diabetes. Diabetes Care 1997; 20: 714-20.

7. American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2002; 25: 33S-49

8. Hirsch IB. Intensive treatment of type 1 diabetes. Med Clin North Am 1998; 82: 689-719.

9. Nutrition Principies and Recommendations in Diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Sup 1):536-546).

10. Costa Gil JE, Fuente G, Cagide A, y col. Opiniones y recomendaciones.

Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina. Actualización 2007 de la Sociedad Argentina de Diabetes.

11. OMS. Patrones Internacionales de Crecimiento Infantil. Disponible en: http:// www.who.int/childgrowth/standards/es/. Revisado el 27 de enero de 2015.

12. Purnell JQ, Hokanson JE, Marcovina SM, Steffes MW, Cleary PA, Brunzell JD. Effect of excessive weight gain with intensive therapy of type 1 diabetes on lipid levels and blood pressure: results from the DCCT. Diabetes Control and Complications Trial. Jama 1998; 280: 140-6.

13. Nathan DM. Clinical review 146: The impact of clinical trials on the treatment of diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1929-37.

14. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Cardiol 1995; 75: 894-903.

15. Mortensen HB. Findings from the Hvidore Study Group on Childhood Diabetes: metabolic control and quality of life. Horm Res 2002; 57 Suppl 1: 117-20.

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