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Introducción

La malnutrición en todas sus formas, tales como: bajo peso al nacer, retraso del crecimiento infantil, sobrepeso y obesidad en adultos y niños, así como anemia en mujeres en edad reproductiva se ha convertido en la principal causa de alteración de la salud (1).

A nivel mundial, se estima que 32,8% de las mujeres en edad fértil padece anemia y esta prevalencia ha sido constante en las últimas dos décadas (1). En la Región de las Américas, y más específicamente en Argentina, tampoco hubo variación de 2005 a 2016, siendo la prevalencia estimada cercana al 18% (2, 3). En 2012, la Organización Mundial de la Salud (OMS) fijó como meta mundial para 2025 la reducción del 50% de los casos de anemia en mujeres en edad fecunda (4). La causa más común de anemia en mujeres a nivel mundial es la deficiencia de hierro (5-7). Las mujeres son nutricionalmente vulnerables durante los períodos de embarazo y lactancia, a menudo, debido a que las demandas fisiológicas se encuentran aumentadas (8). Sumado a esto, en entornos carentes de recursos la calidad de la dieta puede ser pobre, y existir brechas entre los requerimientos y la ingesta de un conjunto de micronutrientes (9).

El estudio de la diversidad de dieta (DD) se ha propuesto como una alternativa para evaluar la ingesta adecuada de alimentos ricos en micronutrientes y se realiza a través de la medición de la variedad de alimentos consumidos mediante índices validados (9). En 2016, Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO, por su sigla en inglés) y el Proyecto de Asistencia Técnica de Alimentos y Nutrición III, propusieron un indicador de DD llamado “Mínimo de diversidad dietaría para mujeres” (MMD-W por su sigla en inglés) (10). El MMD-W funciona como un indicador dicotómico de la presencia de DD que refleja la ingesta adecuada de

micronutrientes.

En la actualidad existe evidencia contradictoria y escasa sobre la relación entre la DD y la anemia (11-15), particularmente en mujeres en período de post parto.

Las mujeres en período post parto son susceptibles de padecer anemia debido a la deficiencia de hierro preparto, al agotamiento de los depósitos maternos, la pérdida de sangre durante el parto y durante la lactancia (16,17). Además, son más propensas si la ingesta de energía y nutrientes tales como hierro, ácido fólico, cobre y vitaminas A, B2, B6, B12, C, D y E en sus dietas es inadecuada

(16-18).

Durante el periodo post parto la anemia se asocia con una disminución de la calidad de vida, incluido un aumento del cansancio, disnea, palpitaciones e infecciones (16). La mujer que la padece, puede experimentar mayor estrés, ansiedad y depresión (19,20). Las madres con anemia también pueden ser menos receptivas y más controladoras hacia sus bebés, lo que puede tener implicancias negativas disminuyendo el apego y produciendo un retraso en el desarrollo infantil (21, 22).

El objetivo del presente estudio fue analizar la relación entre la anemia y la DD de las mujeres postparto que asisten al consultorio materno perteneciente a un hospital público de la ciudad de La Plata en la provincia de Buenos Aires.

Materiales y método

Se realizó un estudio analítico transversal, en mujeres postparto que fueron asistidas en el Consultorio materno del “Observatorio de Salud de la madre y el niño”, del Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas “Prof. Dr. Fernando Viteri” (IDIP), Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica” de La Plata, Buenos Aires, Argentina. El consultorio materno es parte de la propuesta

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de la atención integrada de la díada madre-hijo y tiene entre sus objetivos la evaluación y seguimiento nutricional, clínico-metabólica, el asesoramiento en lactancia materna y en salud sexual y reproductiva durante al menos el primer año posparto.

Muestra

Se incluyeron todas las mujeres que asistieron al consultorio materno durante los meses de agosto de 2018 a septiembre de 2019, a las que se les realizó evaluación dietética mediante recordatorio de 24 hs y que contaban con al menos una medición de hemoglobina (Hb). Se excluyeron los casos donde la información alimentaria y de laboratorio no estaba disponible. En el caso de las mujeres con más de una visita en el consultorio, se recolectaron los datos más cercanos a la fecha cuando se realizó el análisis de laboratorio.

Caracterización de las mujeres

Se obtuvo información de las características socio-demográficas a través de la revisión de historias clínicas. Se registró la edad en años, nacionalidad de origen, estado civil y años de escolaridad. También se registraron datos peri­natales como tipo de parto, anemia durante el embarazo, Hb pregestacional y toma de suplementos durante el embarazo.

Estado nutricional

Para realizar la valoración del estado nutricional se utilizaron las mediciones de peso y talla presentes en la historia clínica y se calculó el Índice de Masa Corporal (IMC) mediante la fórmula [peso (kg)/talla2(m2)]. Se clasificó según criterio de OMS en: desnutrición (<18,5 kg/m2), peso normal (18,5 – 24,9 kg/m2), sobrepeso (25 – 29,9 kg/m2), obesidad (> 30 kg/m2) (23).

Diversidad de dieta

Se utilizó información de la ingesta alimentaria obtenida por recordatorios de 24 hs realizados por un Licenciado en Nutrición durante los controles en el consultorio. Se registró la ingesta en gramos de alimentos e ingredientes de acuerdo a las categorías del sistema de análisis y registro de alimentos (SARA) del Ministerio de Salud de la Nación Argentina (24).

Se evaluó la DD de acuerdo a la guía de medición de mínimo de diversidad dietaria para mujeres de FAO (10). De acuerdo a lo sugerido por la guía del MMD-W, se agruparon los alimentos consumidos por las mujeres en 3 categorías, “obligatorios”, “requeridos” y “opcionales”. El primero, consta de 10 grupos mutuamente excluyentes, el segundo está conformado por 2 grupos y, el último por 6. Se consideró que las mujeres consumieron un grupo de alimentos cuando la ingesta de al menos un alimento integrante del mismo fue ≥15g en el día previo a la entrevista. Se determinó la presencia de DD cuando se observó un consumo ≥5 grupos de alimentos categorizados como “obligatorios”. La función de las categorías “requeridos” y “opcionales” fue evitar errores en la clasificación y obtener información adicional, siendo esto propuesto por la guía. Los grupos de alimentos que componen cada categoría se observan en la figura 1.

Anemia por deficiencia de hierro

Se definió la presencia de anemia a partir del valor de Hb en sangre por debajo de 12 g/dL (25). El valor de Hb fue obtenido de la historia clínica. En el caso de mujeres que contaban con más de una medición de Hb se consideró la medición más cercana a la fecha de realización del recordatorio de 24 hs.

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Análisis de datos

Se volcó la información en una planilla de Microsoft Excel. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el software R versión 3.6.1. Las variables cualitativas se informaron como frecuencias y porcentajes. La normalidad de las variables cuantitativas fue analizada mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. Las variables con distribución normal se informaron como media ± desvío estándar (SD), mientras que aquellos datos no paramétricos se informaron como mediana (IQR: rango intercuartílico).

Se analizó la asociación entre la anemia y DD mediante el test exacto de Fisher y para comparar los niveles medios de hemoglobina entre mujeres con DD y sin DD se usó test de Student. Se consideró significativo un p-valor <0,05.

Consideraciones Éticas

La investigación fue evaluada y aprobada por el Comité Institucional de Revisión de Protocolos de Investigación (CIRPI) que se encuentra acreditado y registrado ante el Comité de Ética Central del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Resultados

La muestra quedó conformada por 137 mujeres postparto. La mayoría de las mujeres consultaron durante el 3er (51,8%) y el 6to (32,1%) mes postparto. En la Tabla 1 se muestra la distribución de los meses post parto en que se encontraba la madre en el momento de la consulta.

En cuanto a los aspectos socio demográficos, la mediana (RIQ) de edad fue 26 (22; 31) años. El 53,7% tenía nacionalidad argentina. La mayoría de las mujeres (83,3%) se encontró casada o en unión civil. La mediana (RIQ) de años de escolaridad fue de 12 (7; 12) años.

Con respecto al estado nutricional, 71,4% de la muestra estudiada presentaba exceso de peso.

El 64,7% de los partos fue de tipo vaginal.El 16% refirió padecer anemia durante el

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embarazo y 80,9% consumió ácido fólico durante el mismo, mientras que el 26% refirió haber tomado hierro en el postparto. En la Tabla 2 se detallan las características de las mujeres.

Respecto al análisis de la MMD-W, la media de la categoría de alimentos obligatorios consumidos fue de 5. La totalidad de la muestra consumió “Granos, raíces blancas y tubérculos y plátanos” (100%), seguido de “Carne, pollo y pescado” (92,7%) y “Otros vegetales” (85,4%). Los grupos de menor consumo fueron “Nueces y semillas” (0,7%) y “Legumbres” (6,6%). De los grupos opcionales, se halló una frecuencia alta de consumo de “Dulces” (78,1%), “Otros aceites y grasas” (59,12%) y “Bebidas azucaradas” (45,26%). Las frecuencias de consumo de cada grupo de alimento se detallan en la Figura 1.

El 63,5% de las mujeres presentó DD. La frecuencia de anemia en el total de la muestra fue del 12,4% y la media de Hb fue 12,84 ± 0,86 g/dL. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la DD y la anemia (p=0,18). Tampoco se encontró diferencia estadísticamente significativa en la media de Hb en mujeres con y sin DD (p=0,99) (tabla 3).

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Discusión

En el presente estudio, se analizó la relación entre anemia y la diversidad de dieta de mujeres que asistieron a un consultorio materno del Observatorio de Salud de la madre y el niño del IDIP de la ciudad de La Plata. Este es el primer estudio que explora dicha relación a nivel local.

No se halló asociación entre DD y anemia, ni diferencia con respecto a los valores de Hb, sin embargo, la frecuencia de anemia fue casi el doble en aquellas madres que no presentaban DD. Sumado a esto la proporción de mujeres anémicas halladas en nuestro estudio fue baja con respecto a la estimada para mujeres en edad fértil a nivel nacional (18,7%) (26). Otros estudios han hallado prevalencias mayores a las encontradas en el presente estudio. Varea A. et al. (27) hallaron una prevalencia de anemia del 25,8% en mujeres posparto de la provincia de Buenos Aires. Bodnar LM. et al. (28) hallaron una prevalencia de anemia del 27,2% en mujeres de bajos ingresos, en periodo entre 4 y 26 semanas posparto, en 12 estados de Estados Unidos. Por lo tanto, es posible que nuestro estudio no posea la potencia suficiente para mostrar diferencias entre mujeres con y sin anemia.

La evidencia entre la asociación de DD y anemia ha sido contradictoria. Un estudio realizado con mujeres embarazadas en Ghana en el año 2017 por Saaka M. et al. (14) no encontró asociación entre DD y anemia. Mc Donald CM. et al. (29) tampoco hallaron asociación entre DD y anemia tanto en niños como en sus madres en Camboya durante el 2012. Por otra parte, en 2018, Azupogo F. et al. encontraron una correlación significativa entre la DD y los valores de Hb en niños de zonas rurales de Ghana (30). Múltiples estudios realizados en Etiopia hallaron asociación entre DD y anemia en mujeres embarazadas (13,31-34) y niños y adolescentes (35-37). Otros estudios hallaron una correlación entre la DD y valores de Hb en mujeres adultas (12,38). La mayoría de estos estudios fueron realizados en localidades africanas que cuentan con la mayor prevalencia de inseguridad alimentaria a nivel mundial (39). Considerando que la DD puede ser un indicador de inseguridad alimentaria (11,40) es posible que, en países con mayores tasas de inseguridad alimentaria estas diferencias sean más pronunciadas. En el presente estudio el 63,5% de la muestra posee DD, esta proporción es similar a la hallada (63,01%) en un estudio publicado recientemente en el que se analizó la DD con un índice similar en 8 países de Latinoamérica (41). Por su parte, las investigaciones realizadas en África hallaron frecuencia de DD menores: Etiopia (31,9%)(17), Argelia (32%)(15) y Ghana(46,1%)(14).

La media de grupos de la categoría obligatorios consumidos en la presente investigación fue cercana a 5; siendo similar a la observada para América Latina y Argentina (5,58 grupos de alimentos) (41). Contrariamente, en los estudios realizados en África, la media de grupos de la categoría obligatorios oscila entre 3 y 4 grupos (13,14,36,38).

No obstante, al observar de cerca la frecuencia de los grupos de alimentos consumidos, se puede apreciar patrones de consumo característicos. La totalidad de las mujeres consumieron el grupo “Granos, raíces blancas y tubérculos y

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plátanos”, y casi la totalidad consumió alimentos del grupo “Carne, pollo y pescado”. Mientras que la frecuencia fue baja para “legumbres” y casi nula para “Nueces y semillas”. Estos datos concuerdan con los hallados en estudios a nivel poblacional que han caracterizado la ingesta de alimentos en la población argentina como alta en derivados de cereales, carnes, azúcar, bebidas azucaradas y bajo en el consumo de frutas, vegetales, legumbres, frutos secos y semillas (41-43). Este patrón de ingesta podría reducir las diferencias esperadas de anemia ya que los alimentos consumidos con mayor frecuencia, como las carnes, son fuentes de hierro de alta biodisponibilidad (8). Sumado a esto, desde el 2003, en Argentina, la harina de trigo se encuentra fortificada con hierro, ácido fólico, B1, B2 y Niacina, según lo establece la Ley nacional 25.630 (44). Además, muchas de las mujeres asistidas en el observatorio de salud del IDIP podrían estar consumiendo leche en polvo fortificada con hierro, parte del Programa Materno Infantil del Ministerio de Salud de la Nación que son entregados en la misma institución (45).

Respecto a los grupos opcionales, tres de ellos se presentaron con una alta frecuencia: “Otros aceites y grasas”, “Dulces”, “Bebidas azucaradas”. Los alimentos pertenecientes a dichos grupos no forman parte del indicador de DD dada su alta densidad calórica y baja densidad de nutrientes y previenen que dichos alimentos sean incorporados a los grupos principales evitando la sobre estimación de la DD. No obstante, el consumo elevado de este tipo de alimentos ha sido descrito consistentemente en la dieta de los argentinos (41-43). Este patrón de ingestas caracterizado por un aumento del consumo de alimentos con alto contenido de grasas, sal, azúcar, aceites y bebidas azucaradas ha sido considerado como parte de la transición nutricional emergente en países en desarrollo, que sumado al aumento de las tasas de sedentarismo han contribuido a la pandemia de obesidad (46). Esto es relevante en nuestra población ya que en el observatorio de salud hallamos una alta prevalencia de exceso de peso (43,4% sobrepeso y 28% obesidad) y esta es coincidente con alarmantes datos reportados a nivel nacional que muestran prevalencias entre el 62% (47) y 68% (48). Más aún, en los países en vías de desarrollo conviven actualmente la malnutrición por déficit de micronutrientes, como la anemia, al igual que enfermedades por exceso como la obesidad (49). Por lo tanto, podría ser de utilidad explorar la utilización del MMD-W incorporando los grupos opcionales al análisis para la descripción de diferentes patrones alimentarios que pudieran estar relacionados tanto con la adecuación a la ingesta de micronutrientes, como a enfermedades crónicas como la obesidad.

Cabe destacar que existen otros factores asociados a la anemia en el postparto, tales como la deficiencia de hierro en el preparto, el agotamiento de los depósitos durante la lactancia, así como a la pérdida de sangre y su magnitud durante el parto (16,17). En las mujeres estudiadas, no se encontraron niveles bajos de Hb en el embarazo. Se encontró una tasa de cesáreas similar a la nacional (34,7%)(51) aunque alta con respecto a lo recomendado por OMS (52). Considerando los resultados obtenidos en este estudio, sería necesario explorar la relación entre anemia y otros factores relevantes.

Dentro de las limitaciones de este estudio se encuentra el posible error de medición presente en todos los métodos de evaluación dietética. Particularmente los recordatorios de 24 hs poseen riesgo de presentar sesgos de memoria (53). Sin embargo, herramientas como el MMD-W que pretenden identificar dimensiones de la calidad de la dieta como la diversidad, no requieren de observaciones detalladas. El valor propuesto para cuantificar el consumo de alimentos en el MMD-W (15 g) permite la diferenciación rápida de aquellos sujetos que consumen alguna cantidad de un grupo alimentario de aquellos con consumo

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nulo, por lo que la medición de la DD no se vería afectada considerablemente por errores medición. Sumado a lo anterior, la existencia de diversos indicadores de diversidad de dieta (10,40,54) podría dificultar la comparación entre estudios, sin embargo, la diferencia entre dichos índices sólo radica en el agrupamiento de ciertos tipos de alimentos. En este estudio, la anemia fue definida a partir de los niveles de hemoglobina, por lo que no se distinguió el origen de la misma. De todas formas, la anemia por deficiencia de hierro es la principal causa de anemia en mujeres en edad fértil (5-7). Así mismo la DD se encuentra relacionada con la ingesta de múltiples nutrientes, lo que podría cubrir múltiples mecanismos de asociación. Futuras investigaciones podrían utilizar los valores de ferritina como indicadores del estado de hierro para aclarar la relación entre la DD y la anemia ferropénica.

Conclusión:

La diversidad de dieta no se halló asociada a la anemia en mujeres postparto que asisten a un observatorio de salud de un hospital público, esto podría relacionarse a la alta frecuencia de consumo de carnes y cereales que pueden estar fortificados. Es necesario explorar otros factores que pueden estar asociados a anemia, así como otras condiciones relacionadas a la DD y los patrones de consumo presentes en nuestra población.

Agradecimientos:

A la Doctora María Victoria Fasano, quién nos asistió con sus conocimientos en el análisis estadístico del estudio.

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