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Introducción

Las telecomunicaciones han sido utilizadas en cuidados de salud desde su creación, y la tecnología ha transformado nuestras relaciones (1). El desarrollo y constante evolución de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) cambió la dinámica de las organizaciones sanitarias (1-2).

En este contexto, la telemedicina representa la unión de las TICs, y los servicios en salud. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3), permite una mejora en la atención sanitaria, especialmente en zonas desprotegidas, acercando profesionales, colaborando en la educación continua y mejorando la atención de los pacientes sin tener que salir de sus hogares. Su aplicación ha contribuido a prestar un mejor servicio, dentro de los parámetros de la eficiencia, efectividad y el costo-beneficio, con una creciente satisfacción del personal médico y de los pacientes (1,3).

Un óptimo estado nutricional es la clave para mantener la salud y la calidad de vida, un importante porcentaje de desnutrición se ve en los niños y adultos mayores recibiendo cuidados domiciliarios (4-6). La intervención nutricional temprana permite disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a enfermedades (6-8).

Si bien son escasas las experiencias en el ámbito de la nutrición clínica, las TICs pueden ser aplicadas en este campo, facilitando la labor educativa, preventiva, diagnóstica y de monitoreo (1). El tamizaje nutricional lleva a un mejor reconocimiento de la desnutrición y menores tasas de malnutrición en el cuidado a largo plazo, además que resulta ser costo-efectivo. Múltiples estudios han demostrado la efectividad del uso de la telemedicina para realizar tamizaje nutricional (3).

El escenario socio-sanitario producido por la aparición del virus SARS-COV-2 y la pandemia resultante obligó a implementar medidas de distanciamiento social en nuestro país que incluyeron a los cuidados de salud domiciliarios (10-11).

Es por ello que consideramos importante desarrollar programas orientados a mejorar la accesibilidad a los servicios de salud domiciliarios disminuyendo la inequidad geográfica.

Objetivo

Evaluar la utilidad de la Telemedicina para el monitoreo de pacientes con nutrición enteral domiciliaria (NED).

Objetivos específicos

Determinar la adherencia al tratamiento nutricional prescripto.

Describir las complicaciones relacionadas con la NED.

Evaluar la satisfacción del paciente con el servicio.

Materiales y Método

Se realizó un estudio de corte transversal, observacional y descriptivo, con muestreo no probabilístico intencional entre los meses de enero y junio de 2020. Se incluyeron pacientes que iniciaron seguimiento de la NED bajo la modalidad remota, monitoreo telefónico (llamada telefónica o videollamada); y en dos casos se pasó a esa modalidad por mudanza al interior del país (n=18). Los criterios de inclusión fueron: imposibilidad de acceso a profesionales especialistas para el seguimiento del soporte nutricional (falta de personal a nivel local y zonas de difícil acceso geográfico), tener seguro médico y sistema de emergencias a domicilio y contar con un centro asistencial de referencia para derivación. Como criterios de exclusión para la modalidad de seguimiento remoto se tuvieron en cuenta: pacientes con diagnósticos que requerían seguimiento presencial, imposibilidad de comunicación con familiar a cargo y negativa del paciente o su familia para el monitoreo telefónico.

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Se realizó un monitoreo telefónico mensual por llamada telefónica o videollamada. Se contabilizaron un total de 80 comunicaciones. Se utilizó un cuestionario diseñado para determinar el estado clínico y nutricional, la tolerancia al soporte, la adherencia a la prescripción y la satisfacción con el servicio.

Las variables que se relevaron fueron: edad en años, sexo, diagnóstico médico por el cual ingresó al servicio de soporte nutricional, acceso de alimentación enteral; estos fueron tomados de la historia clínica del paciente. La talla en metros referida por el paciente o persona a cargo, peso en kilogramos referida por el paciente o persona a cargo para cada comunicación. Se hizo una Valoración Global Subjetiva (VGS) (12) en la primera comunicación y se utilizó la misma como marco de referencia para los controles telefónicos no utilizándose como herramienta de monitoreo; la VGS fue realizada por una licenciada en Nutrición entrenada vía telefónica. La adherencia a la indicación nutricional se midió según porcentaje de la prescripción que recibía el paciente en el momento de la evaluación y las complicaciones asociadas a la nutrición enteral a través del indicador complicaciones cada 1000 días de NED. Para el análisis de las complicaciones, se clasificaron en relación o no con el soporte nutricional enteral domiciliario (SNED) de acuerdo con el análisis del equipo tratante. Constipación se definió como la disminución del ritmo evacuatorio por debajo de tres deposiciones semanales y/o el incremento del esfuerzo defecatorio y diarrea se consideró más de tres deposiciones diarias y/o una disminución de la consistencia de la materia fecal. También, se evaluó la satisfacción del paciente en relación con la modalidad de atención. Se diseñó una encuesta telefónica “ad-hoc” que fue respondida por el paciente, familiar o cuidador a cargo al finalizar el seguimiento.

Para el tratamiento estadístico se realizaron medidas de resumen, descriptivas y se utilizó Microsoft Excel 2010.

Resultados

Se incluyeron 18 pacientes, cuya edad promedio fue de 33,6 años (rango 2 – 85 años). El 72,2% eran de sexo masculino (n= 13). Se realizaron un total de 80 comunicaciones durante el período de observación que en promedio representaron 4.4 ± 2 comunicaciones por paciente. El total de días de seguimiento fueron 2370 días de SNED que representaron un promedio de 131,7 ± 63,7 días de seguimiento por paciente.

Los lugares de residencia de los pacientes fueron: Gran Buenos Aires, Mercedes, Verónica, Bahía Blanca, Olavarría, Carabelas, Colón (Buenos Aires), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Formosa (Formosa), Goya (Corrientes), Puerto Madryn (Chubut), Rosario (Santa Fé), Villa Elisa (Entre Ríos), Paso de los Libres (Corrientes), y San Basilio (Córdoba).

Los diagnósticos de los pacientes fueron: encefalopatía crónica no evolutiva (ECNE), intestino corto, estenosis esofágica, alteraciones cromosómicas, displasia torácica, parálisis cerebral, cáncer de lengua, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer, disfagia y accidente cerebrovascular (ACV) (Tabla 1).

Estado Nutricional

Según la VGS, al inicio del SNED, el 27,7% (n=5) de los pacientes se encontraba bien nutrido, el 61,1% (n=11) presentaban riesgo de desnutrición y el 11,1% (n=2) presenta desnutrición severa (Figura 1).

Fórmulas de alimentación

Todos los pacientes recibieron nutrición enteral con fórmulas comerciales: polimérica infantil (n=8), polimérica adultos (n=5), hipercalóricas e hiperproteicas (n=2), sin lactosa (n=2), especial para alergia a proteína de leche de vaca (n=1).

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Adherencia a la prescripción

En las 80 comunicaciones, se constató que en el 97,5% (n=78) se cumplía el 100% de la prescripción nutricional, el 2,5% (n=2) restante lo hacía en un 50% debido a intolerancia. Durante el monitoreo se logró que estos casos cumplan finalmente con el 100% de la prescripción.

Complicaciones

Se observaron 15 eventos adversos: 13 relacionados con el SNED: constipación (n=6), diarrea (n=5), vómitos y reflujo gastroesofágico (RGE) (n=2) y 2 no relacionados con el SNED: escaras y neutropenia. Por otro lado, se contabilizaron 3 días de internación a causa de

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ITU. Dos de los pacientes fallecieron durante el seguimiento, a causa de su patología de base (cáncer de lengua en uno de los casos y parálisis cerebral con compromiso severo de la actividad ventilatoria a causa de hipoxia perinatal en el segundo caso).

Del total de las complicaciones, la constipación fue la más frecuente. Todas las complicaciones relacionadas con el SNED fueron consideradas menores debido a que no obligaron a suspender el soporte nutricional ni a la internación del paciente para su correspondiente tratamiento.

La tasa de complicaciones fue de 6.9 cada 1000 días en total, y de 6.04 complicaciones relacionadas con el SNED cada 1000 días (Tabla 2).

Satisfacción

El 72,2% (n=13) de los pacientes definieron la atención general recibida por parte del servicio de soporte nutricional domiciliario como “Muy buena”; en tanto que el 27,7% (n=5) la definió como “Excelente”.

En relación a la atención profesional recibida, el 66,6% (n=12) de los pacientes definieron la misma como “Muy buena”; el 22,2% (n=4) como “Excelente” y el 11,1% (n=2) como “Buena” (Tabla 3).

Discusión

La telemedicina posee el gran potencial de mejorar la prestación de los servicios de salud, permitiendo brindar una atención adecuada, principalmente a aquellos que por inconvenientes geográficos, económicos o sociales han carecido de ésta (4, 13-14).

Si bien existen ciertas cuestiones a considerar en lo que respecta al uso y aplicación de la telemedicina, como también al tratamiento y seguridad de la información, el escenario a nivel mundial muestra que cada vez es mayor la

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inversión, y creciente la importancia a la investigación sobre su uso, su adecuación para mejorar el cuidado de la salud, como también el análisis de sus beneficios y limitaciones (1, 15).

En Argentina, desde el año 2012, se empezó a trabajar desde el estado nacional en cibersalud. Desde el 2014 se encuentra vigente el Plan Nacional de Telesalud del Ministerio de Salud de la Nación (16). Por otra parte, existen iniciativas académicas como el Centro Universitario de Investigaciones en Telemedicina y E-Salud (CEUNIT-e) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. (16-17).

En el campo de la nutrición, el uso de la telemedicina tiene el potencial de permitir el acercamiento de cuidados nutricionales de calidad al domicilio del paciente, compartiendo los mismos protocolos de manejo y estándares de calidad que la modalidad presencial de los cuidados domiciliarios. (4, 18,19).

En los últimos años, se están desarrollando diferentes estudios para evaluar la relación costo-efectividad de la utilización de la telemedicina (20). Algunos resultados preliminares de programas de salud sugieren la viabilidad y la buena relación costo-efectiva de su utilización. Sin embargo, es escasa la evidencia disponible en nuestro país (14, 20).

La pandemia por COVID-19 aceleró la aplicación de la telemedicina en general y en particular a la teleasistencia nutricional, incluyendo recomendaciones de sociedades científicas (9, 21-22).

En nuestro caso, se observa que la teleasistencia fue útil para el monitoreo nutricional de los pacientes atendidos. Entre las limitaciones, la utilización de la VGS como herramienta de tamizaje, ya que la misma no se encuentra validada para el uso telefónico. Es por ello que se plantea como posibilidad a futuro utilizar herramientas validadas para el monitoreo remoto, como la “Remote Malnutrition APP – R-MAPP” (Abbott®) (23).

Se considera la experiencia como un aporte original y valioso que abre la puerta a esta estrategia en la atención de pacientes recibiendo SNED, y da lugar a nuevas investigaciones en el futuro.

Conclusiones

La telemedicina es útil para realizar el monitoreo del SNED en pacientes adecuadamente seleccionados permitiendo disminuir la inequidad geográfica y mejorar la accesibilidad a los cuidados de salud en la población.

Referencias Bibliográficas:

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2. Henríquez-Suárez M, Becerra-Vera C, Laos-Fernández E, Espinoza-Portilla E. Evaluación de programas de salud electrónica en el Perú: enfoque multidisciplinario y perspectivas actuales. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2017; 34(4): 731-7.

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6. Marinschek, S., Dunitz-Scheer, M., Pahsini, K., Geher, B., & Scheer, P. Weaning children off enteral nutrition by netcoaching versus onsite treatment: a comparative study. Journal of paediatrics and child health. 2014; 50(11), 902–907. https://doi.org/10.1111/jpc.12662

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17. Centro Universitario de Investigaciones en Telemedicina y E-Salud. Universidad de Buenos Aires, Facultad de Medicina. (Revisado el: 15 de julio de 2020). Disponible en: http://www.fmv-uba.org.ar/telemedicina/index.asp

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