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Introducción

En la actualidad la dieta es el principal factor de riesgo de muerte y enfermedad en la mayoría de las regiones del mundo, y se estima que junto con la actividad física es responsable de una décima parte de la carga mundial de morbilidad (1). La influencia del consumo de alimentos sobre la salud es incuestionable (2). Es por ello que es necesario conocer los patrones alimentarios de los diversos pueblos y los condicionantes de la calidad de la dieta, como también es importante evaluar la relación entre la dieta y las características de la población.

Existen diversas metodologías y abordajes para evaluar la calidad de la alimentación habitual. Los índices de calidad de dieta han surgido como una alternativa o un complemento del enfoque tradicional del uso de nutrientes individuales o grupos de alimentos para evaluar la alimentación en forma global (3-5).

El Índice de Alimentación Saludable (IAS) (Healthy Eating Index -HEI-) es una medida de la calidad de la dieta en términos de conformidad con las guías alimentarias para la población americana de 2010 (6), que evalúa la calidad de la dieta a partir de dos perspectivas, por un lado la adecuación (componentes de la dieta para aumentar) y por otro la moderación (componentes de la dieta para disminuir), para ambos las puntuaciones más altas indican mayor nivel de concordancia con las guías alimentarias. Se han propuesto índices para evaluar la calidad de la alimentación de la población argentina, los mismos no se han validado, se enfocan en grupos poblacionales específicos (7) o han sido estimados con datos de consumo aparente (8).

No se han encontrado publicaciones locales que describan la calidad de la dieta de la población de Rosario desde la perspectiva del IAS. El objetivo de este trabajo es estimar la calidad de la dieta en la población adulta de la ciudad de Rosario e identificar su relación con variables sociodemográficas, antropométricas y del estilo de vida.

Materiales y método

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo y transversal. Se realizó un muestreo por cuotas, estratificado de la población adulta, por distrito y sexo. El tamaño final de la muestra fue de 1200 adultos, se excluyeron las mujeres embarazadas y en situación de lactancia. El tamaño de la muestra fue obtenido a partir de la fórmula para muestreo de variables categóricas (n= z2pq / e2). Para calcular el tamaño muestral, se tuvo en cuenta la prevalencia de exceso de peso (53%) y de ingesta inadecuada de energía (57%) de las mujeres en edad fértil de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (9) y el consumo diario de frutas (36%) y verduras (38%), el sedentarismo (51%) y el tabaquismo (27%) en adultos de ambos sexos de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (10). Después de ajustar el valor obtenido según los datos del censo 2010 (11) el mínimo fue de 365 hombres y 374 mujeres con el fin de proporcionar una precisión relativa específica de 5% (error de tipo I = 0,05, error de tipo II = 0,10) y 95% de confianza.

La información fue relevada en los seis Centros Municipales de Distrito –centro, norte, sur, oeste, suroeste y noroeste- de la ciudad de Rosario (Argentina) de lunes a viernes en horarios de atención al público desde octubre de 2012 hasta julio de 2013, por estudiantes avanzadas y entrenadas de la carrera de nutrición que entrevistaron anónimamente a cada individuo que aceptara firmar el consentimiento informado.

Los datos sociodemográficos fueron recolectados con un cuestionario diseñado para el estudio, incluyeron sexo, edad y nivel educativo considerado como el máximo nivel de escolarización finalizada y aprobada por el encuestado. Se realizaron mediciones antropométricas que incluyeron, el peso, la altura y la circunferencia de cintura. El peso corporal se midió usando una balanza portátil digital (OMROM® HBF – 500INT, Kyoto, Japan). La medición del peso se realizó con la mínima cantidad de ropa posible. La altura se determinó utilizando un antropómetro portátil (CAM®, Buenos Aires, Argentina). Se calculó el índice de masa corporal (IMC) a partir de la medición de peso y talla, y se categorizó como exceso de peso a los individuos con IMC≥25 kg/m2 (12). La circunferencia de cintura se midió con una cinta métrica flexible e inextensible marca Sanny medical®, modelo SN- 40. La medición se efectuó

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sobre el plano horizontal equidistante entre el borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca. Se categorizó como riesgo >88 cm en mujeres y >102 cm en hombres (13, 14)

En relación al estilo de vida se evalúo la actividad física, el consumo de tabaco y el consumo de alcohol. La actividad física fue evaluada con el cuestionario IPAQ - International Physical Activity Questionnaire- en su formato corto de los últimos 7 días, versión para Argentina (15) y se categorizó a los individuos según el cumplimento de la recomendación de la OMS de al menos 150 minutos semanales de actividad física moderada (16). Para evaluar el consumo de tabaco se adaptaron las preguntas de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos (17), y los individuos se agruparon en no fumador, ex fumador y fumador actual. El consumo de alcohol fue evaluado mediante cuestionario de frecuencia de consumo considerando como consumidores a aquellos individuos que bebieron en el último año vino, cerveza, champagne u otras bebidas alcohólicas (ginebra, ron, whisky, cognac, vodka).

La información de consumo de alimentos y bebidas fue recabada a través del método de recordatorio de 24 horas, por estudiantes de nutrición entrenados en la técnica. En cada recordatorio se consignaron los alimentos y bebidas consumidos el día previo a la encuesta, y se codificó y cargó en el Sistema de Análisis del Registro de Alimentos (SARA versión 1.2.12) (18). Para la transformación a energía y nutrientes se utilizaron las tablas de composición nutricional de Argenfoods (19), el software SARA (9), la base de datos de USDA (20) y datos analizados en el laboratorio de CESNI (Centro de Estudios sobre Nutrición Infantil). Para evaluar la calidad de la dieta se utilizó la metodología actualizada en el 2010 del Índice de Alimentación Saludable (IAS) (Healthy Eating Index, HEI) (6, 21). El índice incluye diez componentes, 7 son de adecuación:

• frutas; frutas enteras;

• vegetales; vegetales verdes y legumbres;

• granos enteros;

• lácteos; alimentos fuente de proteínas; pescados, mariscos y proteínas vegetales;

• ácidos grasos

y 3 de moderación:

• granos y cereales refinados;

• sodio y calorías vacías que incluye a las grasas sólidas,

• los azúcares agregados y el alcohol.

Las puntuaciones más altas indican mayor nivel de concordancia con las guías alimentarias. Para obtener el puntaje se siguió la metodología descripta por Guenther et al. (21) y Bowman et al. (22). La cantidad de frutas, vegetales, legumbres y lácteos se convirtieron a tazas de acuerdo a los valores equivalentes, y los granos, cereales y alimentos fuente de proteínas y las carnes a onzas.

El puntaje total se categorizó considerando los criterios de Bowman (23), que define la calidad de la dieta como “buena” cuando alcanza IAS≥ 81 puntos, “necesita mejorar” cuando IAS está entre 51 y 80 puntos y “deficiente” con IAS ≤ 50 puntos. Por la baja frecuencia de individuos con IAS ≥ 81 puntos se agruparon las dos primeras categorías para el análisis.

Se conformó una base de datos en Microsoft Excel® y se realizó análisis descriptivo mediante el programa estadístico SPSS 20.0® (SPSS Inc., Chicago, United States), las asociaciones se evaluaron mediante el test de Chi-cuadrado y las diferencias de medias mediante Anova, considerando un nivel de p<0,05.

El Comité de Ética en Investigación de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario aprobó la investigación y cada participante firmó un consentimiento informado.

Resultados

La Tabla 1 muestra las características de los participantes del estudio. La muestra evaluada incluyó adultos de 18 a 70 años, el 68,9% (n=827) correspondió a mujeres, la edad promedio fue de 39±15 años. El grupo de adultos de 18 a 29 años representó dos terceras partes de la muestra. Por tratarse de un centro urbano, con amplio acceso a la educación formal, sólo el 2,3% (IC95% 1,6-3,4%) de los encuestados no ha completado la escuela primaria, mientras que dos terceras partes de la muestra ha completado el nivel primario o secundario, y el tercio restante ha recibido educación terciaria

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o universitaria (31,7% IC 95% 29,1-34,4%). En relación a los indicadores antropométricos, el valor promedio de IMC fue 26,7±5,8 kg/m2, el 32,7% presentó sobrepeso y el 23,5% obesidad. Mientras que la circunferencia de cintura media fue 93,4±13,6 cm en hombres y 84,5±15,6 cm en mujeres, y una tercera parte de los sujetos presentaron riesgo por elevada circunferencia de cintura. En tanto que la mitad de la muestra no alcanzaba los 150 minutos semanales de actividad física recomendada por la Organización Mundial de la Salud, dos terceras partes consumía usualmente bebidas con alcohol y una cuarta parte fumaba en el momento de la encuesta (Tabla 1).

En la muestra bajo análisis el IAS alcanzó un promedio de 48,5±15,1 puntos. Dentro de los componentes de adecuación los valores más alejados del ideal, por el bajo consumo, se observaron en los pescados, mariscos y proteínas vegetales, que sumaron 0,7 de los 5 totales para el ítem; en los granos enteros 1,5 de 10; en las frutas 1,7 de 5; en los vegetales verdes y legumbres 1,7 de 5 y en los lácteos 4,3 de 10. Dentro de los componentes de moderación, por el elevado consumo, los granos y cereales refinados sumaron 2 puntos de los 10 para ese grupo y los ácidos grasos que sumaron 3,7 de los 10, debido al elevado consumo de grasas saturadas en relación con las insaturadas (Figura 1).

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Sólo 2,6% (IC95% 1,8-3,7%) de los adultos evaluados alcanzaron un puntaje de IAS ≥81 y 38,8% (IC95% 36,1-41,6%) entre 80 y 51 puntos, mientras que el 58,6% (IC95% 55,8-61,3%) presentaron una dieta deficiente o de baja calidad (IAS ≤50).

En relación a las características sociodemográficas se observó que la dieta es menos saludable en hombres, personas jóvenes y en aquellos con menor nivel educativo. No se observaron asociaciones con el IMC y con la circunferencia de cintura. En relación al estilo de vida, los individuos que realizaban menos de 150 minutos semanales de actividad física moderada o intensa y los que referían el hábito de fumar en la actualidad tuvieron una alimentación menos saludable (Tabla 2, Figura 2).

Discusión

El Índice de Alimentación Saludable (IAS) es de utilidad para identificar los grupos de alimentos que presentan menor consumo en relación a las recomendaciones y los grupos poblacionales que mantienen patrones alimentarios de baja calidad (23). Este índice ha sido elaborado para evaluar la alimentación en relación con las guías alimentarias para la población americana (6), que presenta puntos en común con las Guías Alimentarias para la Población Argentina tanto en la primera versión (24) como en la actualización de 2016 (25), y otros que no son abordados en las guías locales. En relación a los aspectos que son considerados por el IAS

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y que no están incluidos en las guías argentinas, se destaca la inclusión de vegetales de color verde oscuro y la consideración de las bebidas de soja dentro del grupo de los lácteos. Más allá de esos dos aspectos puntuales, el resto de los ítems muestran una gran concordancia con las guías locales.

La alimentación de la población adulta de Rosario se encuentra lejos de la óptima de acuerdo al IAS 2010, apenas alcanza la mitad de la puntuación para cumplir con los objetivos de una alimentación saludable. Datos similares han sido observados en la población de Estados Unidos (26, 27). Para mejorar los puntajes y el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, los adultos deberían aumentar la ingesta de la mayoría de los componentes de adecuación, pero especialmente deberían incrementar el consumo de pescados, mariscos y proteínas vegetales, granos enteros, vegetales verdes, legumbres, frutas y lácteos, que son los que presentaron los valores más alejados del ideal. Y además reducir el consumo de granos y cereales refinados, alimentos fuente de grasas saturadas y azúcares, dentro de los componentes de moderación. Es necesario destacar que la aparente adecuación en el sodio debe interpretarse teniendo en cuenta la posible subestimación, a causa de la dificultad que implica estimar el agregado de sal a las comidas durante su elaboración o consumo.

En relación a las variables independientes relacionadas con el IAS, se destaca que la alimentación fue menos saludable en los hombres, en adultos más jóvenes, en aquellos con menor nivel educativo, en los que no alcanzan la recomendación de actividad física y en los individuos que fuman en la actualidad. Estas asociaciones son similares a las observadas en la población de Estados Unidos (27), Chile (28), Francia (29), Turquía (30), como también en Brasil (31) y Canadá con el uso de una versión adaptada (32), donde también observaron menor calidad de alimentación en hombres, en adultos jóvenes, en sujetos con menor nivel educativo, con menor realización de actividad física y en aquellos que fuman. Se encontraron asociaciones diferentes para ciertas variables en algunos países, que no comparten los hábitos alimentarios de la población local. En el estudio realizado en Turquía, el nivel educativo bajo fue asociado a valores más altos de IAS y también encontraron mejores resultados en las personas con sobrepeso (30). Por otro lado, en concordancia con lo observado en este trabajo, en Canadá observaron que los sujetos con puntaje de IAS más elevado en comparación con aquellos con bajos puntajes eran más propensos a incurrir en conductas de estilo de vida positivas como la actividad física y no fumar (32). Conocer estas diferencias es muy importante para focalizar acciones de prevención sobre aquellos grupos con peor calidad en su dieta, más allá de los bajos valores generalizados que hacen pensar en intervenciones hacia toda la población.

Cabe destacar que el trabajo presenta una serie de fortalezas metodológicas, entre las que se encuentran el tamaño muestral, la cobertura y representatividad de todos los distritos o zonas de la ciudad de Rosario, y la cobertura temporal. Sin embargo, algunas limitaciones deben ser consideradas. La utilización de un sólo recordatorio de 24 horas, que si bien es de gran utilidad para evaluar la alimentación promedio de la población, puede no representar la dieta habitual. Y el empleo de un índice elaborado para evaluar el grado de aproximación a guías alimentarias extranjeras, por la falta de índices adaptados y validados para evaluar las recomendaciones de las guías locales. A pesar de sus limitaciones, este trabajo proporciona información valiosa que complementa los datos obtenidos por otras metodologías y en poblaciones de otros centros urbanos del país con similares características demográficas (33-38).

En conclusión, el presente estudio proporciona una nueva dimensión informativa para el análisis de la calidad de la alimentación de la población adulta de Rosario, Argentina. La alimentación es un aspecto indisociable de la salud. En la población estudiada se observan características de una alimentación poco saludable. La identificación de grupos de población con mayor riesgo permite orientar mejor las acciones educativas y sanitarias tendientes a modificar estilos de vida y hábitos alimentarios.

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