PÁGINA 5 |
|
Anexo 3: consentimiento informado
Consentimiento básico de atención nutricional-COVID-19
En la ciudad de………………………………….. a los ……….. días del mes de ………………… de 2020, en mi carácter de profesional Licenciado en Nutrición, hago entrega y/o envío (por medios electrónicos: mails, whatsapp, u otro), al solicitar el turno y/o previo a la consulta profesional, al paciente …………..…………………………………………DNI………………………………Afiliado a la Obra Social ………………… ….…….…… Nº …....……………….., y este presta conformidad, al siguiente Consentimiento Informado en el contexto de la Pandemia por COVID-19.
1) Se le informa las características especiales que tiene una consulta Nutricional presencial en el contexto de la Pandemia por Covid 19 y los recaudos que se han tomado en el consultorio en base a los protocolos de bioseguridad vigentes y las recomendaciones formuladas por la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas (AADYND), para atención en consultorios COVID-19, como así también los recaudos que deberá tomar el paciente al asistir a la consulta.
2) Se le informa que el consultorio/establecimiento cumple con todos los estándares de bioseguridad exigibles en el marco de la Pandemia COVID-19. No obstante se le hace saber que, a pesar de tomar todas las medidas de bioseguridad exigidas, no se puede garantizar al 100% la posibilidad de evitar un contagio.
3) Se le realiza el siguiente cuestionario, que tendrá el carácter de declaración jurada y que abarcan los últimos 14 días, incluyendo el día de hoy:
a) Ha tenido una temperatura mayor a 37.5 grados (“de fiebre”);
b) Ha tenido dolor de garganta;
c) Ha tenido tos;
d) Ha padecido dolor muscular;
e) Ha padecido pérdida del olfato;
f) Ha padecido pérdida del gusto;
g) Ha tenido dificultad para respirar.
h) En los últimos 14 días: ha estado en contacto con casos confirmados de COVID19 o que haya viajado fuera del país.
En caso de resultar positiva alguna de las preguntas, se le informa que no se podrá realizar la atención, y se le hace saber que deberá llamar a la Línea 107 del Ministerio de Salud de la CABA o la que corresponda según Localidad, para activar el protocolo COVID-19.
4) Además se le informa al paciente lo siguiente:
a) En la sala de espera deberá mantener una distancia de seguridad de mínimo 1,5 metros, entre los pacientes, de acuerdo a las recomendaciones emanadas por el Ministerio de Salud de la Nación.
b) Deberá lavarse las manos y/o aplicarse alcohol en gel, tanto al ingreso al consultorio/establecimiento, como al egreso de la sesión.
c) Deberá concurrir sólo, sin acompañante a su sesión, exceptuando que sea un paciente con discapacidad y requiera de ayuda, o si es menor de edad, en este caso deberá concurrir uno de los padres y/o tutores (no embarazada), menores de 60 años.
DECLARO CON EL ALCANCE DE DECLARACIÓN JURADA Y BAJO LAS NORMAS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO, QUE EL PROFESIONAL ME HA INFORMADO DE TODO LO EXPUESTO ANTERIORMENTE, POR LO QUE PRESTO MI CONFORMIDAD PARA PROCEDER A LA ATENCION EN CONSULTORIO EN EL CONTEXTO DE LA PANDEMIA POR COVID-19.
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
ACLARACIÓN: _________________________________
DNI.: ________________________________________
PÁGINA 5 |
|