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Introducción

El coronavirus que está afectando a todo el mundo se llama SARS CoV-2 y causa la enfermedad COVID-19. Este virus afecta de manera más grave a la población de adultos mayores de 60 años (A.M), así como a personas con comorbilidades (1).

Sin embargo, existen diferencias de importancia entre los A.M según el género, el nivel socioeconómico, el nivel educativo, el contexto ecológico social, el estilo de vida y el impacto de los acontecimientos histórico-sociales que afectan el curso de su biografía personal. Todo esto, además de la edad, son los aspectos que determinan la expectativa teórica de vida.

Dentro de las comorbilidades, la hipertensión arterial asociada, se identificó con mayor morbimortalidad. Le siguen en frecuencia de acuerdo a reportes internacionales la enfermedad respiratoria crónica, diabetes y obesidad (1).

La infección por el virus SARS CoV-2 causa manifestaciones clínicas, que incluyen cuadros respiratorios, desde un resfriado común hasta neumonía grave con síndrome de disnea, shock séptico y falla multiorgánica.

El mecanismo principal de transmisión de este virus es el contacto directo con gotas respiratorias mayores de 5 micras (Flügge), que no permanecen suspendidas en el aire y precipitan necesariamente sobre la superficie, las mismas puede esparcirse hasta 1,5 a 2 metros de distancia. El contacto a través de las manos con objetos y superficies contaminadas favorece la contaminación de las mucosas (boca, nariz u ojos).

Por otro lado, si bien ningún estudio realizado hasta la fecha sugiere que el COVID-19 pueda transmitirse a través de los alimentos, al tratarse de una enfermedad que se contagia principalmente por las vías respiratorias, es importante resguardar la salud de la brigada de cocina y prevenir el posible contagio entre éstos y los residentes.

El objetivo del presente artículo es resumir una serie de recomendaciones para optimizar el manejo de alimentos y el funcionamiento del Servicio de Alimentación de la Institución, prestando especial atención al cuidado clínico nutricional de los A.M.

Las Recomendaciones para prevenir el contagio del COVID-19, se encuadran dentro de las normas de higiene, bioseguridad y las Buenas Prácticas de Manufactura (BPM) que rigen habitualmente y se incorporan además, acciones vinculadas a la prevención del contagio del virus, indicadas por el Ministerio de Salud de la Nación (Argentina).

Para tal fin dividiremos a las acciones vinculadas a prevenir el contagio de la enfermedad COVID-19 en 5 puntos:

• 1° Recepción de la mercadería e ingreso a la institución

• 2° Manejo del personal de cocina y cuidadores

• 3° Servicio de comida

• 4° Plan de comidas

• 5° Control clínico nutricional

Recomendaciones generales

Todos los involucrados y responsables de las

tareas que se realicen en las Residencias Geriátricas, ya sea brigada de cocina o quienes asisten, deben tener conocimiento sobre la detección de los síntomas y las prácticas de prevención de la enfermedad.

• Toser o estornudar sobre el pliegue del codo o utilizar pañuelos descartables.

• No llevarse las manos a la cara.

• Ventilar los ambientes.

• Desinfectar los objetos que se usan con frecuencia.

• En caso de presentar síntomas compatibles con la definición de caso sospechoso, llamar inmediatamente al 107 o a la

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cobertura de salud que posea la persona, según corresponda. Dar aviso al Director Médico y personas responsables a cargo de la institución.

• No dar la mano, abrazar o besar a otras personas, siempre intentando mantener el distanciamiento social.

• No compartir mate, vajilla y utensilios.

• No debe ingerir alimentos durante el horario de trabajo, porque no puede sacarse el barbijo dentro de la cocina. Utilizar para eso, los espacios destinados a tal fin.

• Adecuada higiene de manos: lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón.

• Utilizar toallas de papel descartables para secarse las manos.

• Usar soluciones de alcohol al 70% o alcohol en gel, en caso de no disponer de agua y jabón.

Consideraciones especiales sobre el Lavado de manos:

Es importante higienizar las manos frecuentemente, sobre todo:

• Al ingresar al lugar de trabajo.

• Antes y después de manipular basura o desperdicios.

• Antes y después de comer y/o manipular alimentos.

• Luego de haber tocado superficies de uso público: mostradores, pasamanos, picaportes, barandas, etc.

• Después de manipular cualquier tipo de objeto (dinero, llaves u otros) o después de haber tenido contacto con animales.

• Antes y después de ir al baño.

Para reducir eficazmente el desarrollo de microorganismos en las manos, el lavado de manos debe durar al menos 40–60 segundos. El lavado de manos con agua y jabón debe realizarse siguiendo los pasos indicados en la ilustración 1.

1° Recepción de la mercadería e ingreso a la institución

El ingreso de mercadería a la institución es uno de los puntos críticos que deben ser rigurosamente controlados para evitar que se convierta en la puerta de entrada del virus a la Institución.

Como primer punto es importante aclarar que no debe ingresar ninguna persona externa a la residencia y que no conozca las normas de higiene institucional.

En el ingreso al lugar se deberá contar con un paño húmedo con agua lavandina para desinfectar las suelas del calzado.

Durante la recepción de materias primas se deberá realizar un proceso de transferencia de elementos zona “sucia” a zona “limpia” donde lo que ingresa deberá ser rociado con solución desinfectante. Se puede usar: alcohol al 70%, hipoclorito de sodio (agua lavandina) y amonio cuaternario, en su correcta concentración

(Tabla Nº1). Dejar actuar 30 segundos, en caso de utilizar la solución de alcohol, o 5 minutos la solución de hipoclorito de sodio y amonio cuaternario. Estos dos últimos se deben utilizar para desinfectar los pisos y otras superficies de uso frecuente. Primero hay que hacer una remoción de la suciedad y enjuagar por completo, caso contrario, si los detergentes entran en contacto con los desinfectantes, se neutralizan químicamente.

Luego de este paso, ingresar la mercadería a la cocina.

Al recibir los insumos y/o mercadería en el sitio de cocina, ya sea envasado o fresco, deberá ser lavado y desinfectado para luego poder almacenarlos. En caso de que esta mercadería ingrese en bolsas reutilizables, las mismas deberán ser lavadas y desinfectadas, previas a su guardado.

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Ilustración 1. Pasos para el correcto lavado de manos.

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Si la mercadería se entrega con materiales descartables (por ejemplo, cajas de cartón, bolsas de nylon, etc.), deben ser retirados de inmediato. Si se trata de un envase primario (en contacto con el alimento) antes de ser guardado deberá ser rociado con la solución de alcohol y luego secado con toallas descartables.

Dilución sugerida para superficies que estén en contacto con alimentos: solución de hipoclorito de sodio al 0,1 % (1000 ppm).

Consideraciones importantes para la dilución de Hipoclorito de Sodio:

• Diluir el hipoclorito de sodio (agua lavandina) en agua fría, ya que con agua caliente pierde el efecto desinfectante.

• Preparar la dilución en el día y no deberá ser usada más allá de 24 horas de preparada

• Utilizar envases de lavandina protegidos de la luz

• Tener en cuenta el plazo de vencimiento del agua lavandina común de la que se parte para preparar la dilución

• No usar lavandina aditivada (leer rótulo).

• La lavandina no se debe mezclar con otros desinfectantes tales como, ALCOHOL, VINAGRE, y/o AMONIACO, ya que, como resultado de las diferentes reacciones, se generan compuestos o gases que irritan la piel, ojos y vías respiratorias y en algunos casos pueden ser tóxicos.

2° Manejo personal de cocina y cuidadores

La Capacitación del personal es fundamental, es importante que todo el personal tenga conocimientos de los cambios que se realizan, cómo realizar la higiene del lugar de trabajo, el uso de equipo de protección, en qué consiste y cuándo debe utilizarlo.

Medidas higiénicas para prevenir la contaminación de los alimentos

Para prevenir la contaminación de los alimentos que se elaboran se deben seguir las normativas básicas del cuidado personal:

• Recoger el cabello y colocarse cofia (o en su defecto un pañuelo en la cabeza).

• Las uñas deberán estar cortas y sin esmalte. No se deben utilizar anillos, pulseras, aros o cualquier elemento que no pueda ser higienizado correctamente.

• Utilizar uniforme o ambo u otra ropa destinada a tal fin y sobre este equipo, un delantal de uso exclusivo para preparar los alimentos (de cambio diario). No se debe usar la ropa de calle.

• Lavar prolijamente utensilios y superficies de preparación, antes y después de manipular alimentos. Una vez finalizado el servicio, rociar todas las superficies limpias con alcohol 70% o sanitizante y dejar que se evapore antes de volver a usarlas.

• Lavar prolijamente vajillas y cubiertos antes de usarlos para servir alimentos.

• Utilizar siempre jabón y agua limpia.

• Tomar platos, cubiertos y fuentes por los bordes, los cubiertos por el mango, vasos por el fondo y tasas por el mango.

Debido a la pandemia por COVID-19 se decide el agregado de:

1. Utilización de barbijos en todo el ciclo de producción y servicio. El uniforme se deberá lavar todos los días luego de su uso.

2. Disponer de los insumos de limpieza necesarios para los trabajadores y las instalaciones.

• Para los trabajadores: Jabón líquido bacteriológico de uso exclusivo para manejo de alimentos y papel de secado, tanto en cocina, como en el baño. No se

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deben utilizar toallas de tela para el secado de manos, ni jabones en pastilla. Los guantes no son un sustituto del lavado de manos, lo más adecuado es no usar guantes en la manipulación de alimentos y lavarse las manos tantas veces como sea necesario. De ser posible, contar con provisión de alcohol en gel o diluido en agua en la proporción 70/30, para utilizar luego del lavado de manos.

• Para las instalaciones: Agua, detergente, hipoclorito de sodio, amonio cuaternario.

3. Exigir lavado de manos antes de cada comida para las personas que sirven y asisten y para los residentes, con técnica específica (Ilustración 1).

4. Utilizar los cubiertos, vasos y vajilla en forma exclusiva para los residentes. Cada vajilla deberá esta rotulada con su apellido. El lavado de la misma se hará de manera habitual.

5. Se recomienda contar con vajilla descartable (aproximadamente 1 juego completo cada 3 residentes), a fin de poder hacer frente a un eventual caso sospechoso de COVID-19.

6. Adoptar protocolos simples y claros y establecer frecuencias de limpieza y desinfección para instalaciones, pisos, superficies, utensilios. Dentro de las instalaciones se deben considerar los picaportes, llaves de luz, tiradores de cajones y alacenas, tiradores de baños, timbres de llamadas de emergencia.

3° Servicio de comida:

Puntos generales a tener en cuenta:

• Para prevenir la transmisión institucional, se recomienda, en aquellos casos que sea posible, servir las cuatro comidas y la medicación dentro de las habitaciones. En caso de no poder realizarse, se sugieren grupos reducidos en el comedor, donde se garantice una distancia de al menos dos metros entre las personas.

• Todos los camareros y personal que asisten en las comidas, deberán usar barbijo y/o máscara plástica al momento del servicio.

• En caso de optar por utilizar el sistema de grupos reducidos, que los grupos sean elegidos, priorizando a los pacientes más frágiles y los que necesitan mayor asistencia, para así optimizar el cuidado de estado nutricional.

• Por otro lado, es importante resaltar, que es necesario minimizar el contacto entre el personal de salud y los residentes, ya que en diferentes países se constató que el virus ingresó a través de personal asintomático o con síntomas leves de COVID-19.

• Es fundamental mantener todos los espacios bien ventilados, desinfectar las superficies, realizar el lavado de manos de forma rutinaria de las personas residentes y reforzar continuamente los cinco momentos de lavado de manos del personal (Ilustración 2).

4° Plan de comidas

Para extremar los cuidados se prohíbe el ingreso de comida elaborada o cualquier elaboración de tipo artesanal. Solo se permitirá el ingreso de alimentos en paquete original que se encuentre bien cerrado, dando cumplimiento a las especificaciones antes señaladas.

• Es importante garantizar una alimentación saludable para fortalecer las defensas y mantener el sistema inmunológico sano.

• Continuar con los planes de alimentación o adecuaciones alimentarias de acuerdo a las patologías presentes.

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• Elegir menús que contengan alimentos frescos: frutas, verduras, carnes de todo tipo, lácteos, huevos y legumbres. Reducir el consumo de alimentos que contengan grasas, azúcares y sal.

• El lavado y desinfección de frutas y verduras es una de las rutinas que deben realizarse con mayor rigor en la cocina. Deben ser lavadas en una canilla con agua segura para eliminar tierra e impurezas, y luego desinfectadas sumergiéndolas en agua con 3 a 5 gotas de lavandina/litro (dejando actuar 20 minutos) y enjuagar con agua segura.

• Se deberá contar con un menú de 3 listas de “emergencias”. En caso de no tener provisión de algún alimento, se podrá hacer cambio de menú, informando previamente al Nutricionista, y siempre se respetarán los grupos de alimentos.

• Asegurar la cobertura de la totalidad de las recomendaciones nutricionales para los A.M y la correcta hidratación.

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5° Control clínico nutricional

Se priorizará la labor del Nutricionista a distancia, para reducir la exposición de los residentes y así cumplir con el cuidado de los A.M. La Residencia deberá proveer los medios necesarios para estas acciones. De no ser posible por presentar la institución residentes complejos (ej: residentes con soporte nutricional o alguna patología que lo amerite), solo por decisión del Licenciado en Nutrición, se concurrirá a la Institución pero de forma espaciada

• Se deberán realizar las evoluciones de manera mensual (como mínimo), y deberán ser enviadas al Director Médico de la institución y al equipo de trabajo. Se contará como mínimo, con el registro de peso (en caso de que se puedan pesar) y aquellos que no puedan ser pesados, se les deberá tomar la circunferencia de la pantorrilla. El registro de peso debería realizarlo quien esté concurriendo a la Institución, y de ser posible a primera hora de la mañana, en ayunas y con ropa mínima, luego de vaciar la vejiga. También se deberá contar con la talla anual, prescripción alimentaria y diagnóstico nutricional. La medición de la pantorrilla deberá ser tomada por el Nutricionista o algún personal previamente capacitado para realizarla.

• Se deberá tener contacto con quienes asisten a los residentes, a fin de poder intercambiar información sobre las ingestas de los mismos. Sería de utilidad, tener comunicación con aquellos residentes que se encuentren en condiciones de realizarlas.

• El Nutricionista deberá mantener una comunicación continua con la brigada de cocina. Puede pedir al azar fotos de las preparaciones que estén realizando en el día, y de este modo corroborar el cumplimiento del menú.

• En relación a la comunicación con el equipo interdisciplinario, se sugiere utilizar una herramienta común a todos (video llamadas, whatsapp, etc.), que les permita interactuar, como mínimo una vez por mes.

• Se deberá elaborar un informe, mínimamente mensual o cuando lo solicite la Institución, con toda la información antes detallada, para que consten las acciones realizadas.

Conclusiones

Las residencias geriátricas son entornos de alto riesgo para el contagio de COVID-19, ya que viven A.M, el grupo de mayor vulnerabilidad en esta pandemia: la mayoría superan los 65 años de edad, presentan comorbilidades y tienen contacto estrecho diario con otras personas (cuidadores y convivientes). Es necesario extremar las medidas de prevención para evitar el ingreso del virus y la posibilidad de un brote que puede replicarse rápidamente.La gestión del servicio de alimentación tiene que ser estricta en cuanto al cumplimiento de las pautas señaladas en el presente documento.

Recordar que en los adultos mayores es esencial promover el consumo de una alimentación completa en cantidad, calidad e inocuidad, para evitar el deterioro del estado nutricional, propiciar la pronta recuperación y prevenir complicaciones. Todo esto será posible si se trabaja en equipo responsablemente

Agradecimientos

A los nutricionistas: Lic. Mirta AntonIni, Lic. Laura Ruiz y Lic. Claudio Magno por la lectura y sugerencias en su revisión

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Bibliografía consultada:

1. Recomendaciones para la prevención y abordaje de COVID-19 en residencias de personas mayores del Ministerio de Salud de la Nación, disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001853cnt-recomendaciones-residenciasadultos-mayores- COVID-19.pdf

2. Coronavirus en el paciente mayor: una emergencia geriátrica. Documento elaborado por la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: https://secardiologia.es/covid-19

3. Quezel Mariano, Sneibrum Alejandro y col. Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría para el manejo de personas que viven en residencias de larga estancia sobre COVID-19. Rev. Arg. de Gerontología y Geriatría;Vol 34(1):25-34

4. PAMI, INSSJP. Covid-19, Información y recomendaciones para residencias de personas mayores. Disponible en: https://www.pami.org.ar/pdf/residencias_y_centros_de_dia.pdf

5. Arismendi Susana Cristina, de Bento Biet Sonia, y col. Nutrición e Higiene Alimentaria para el Adulto Mayor. Capítulo de Nutrición SAGG. Disponible en: http://www.sagg.org.ar/wp/wp-content/uploadsen:/2020/04/Importancia-nutricion-e-higiene-alimentaria-en-el-adulto-mayor-.

6. Academia Española de Nutrición y Dietética. Recomendaciones de alimentación y nutrición para la población española ante la crisis sanitaria del COVID-19. Documento de postura de la Academia Española de Nutrición y Dietética y del Consejo General de Colegios Oficiales de Dietistas-Nutricionistas. 2020. Disponible en: https://academianutricionydietetica.org/NOTICIAS/alimentacioncoronavirus.pdf

7. Federación Argentina de Graduados en Nutrición. ReNAE. Reunión Nacional de Alimentación en Emergencias. FAGRAN; 2016. Disponible en: https://fagran.org.ar/wp-content/ uploads/2017/05/ReNaE-Reunion-Nacional-de-Alimentacion-en-Emergencias.pdf

8. Organización Mundial de la Salud. Medidas de protección básicas contra el nuevo coronavirus. OMS; 2020. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public

9. Seguridad de los alimentos, nutrición, y bienestar durante COVID-19, Harvard T.H. Chan School of Public. Disponible en: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/2020/03/27/seguridad-de-los-alimentos-nutrición-y-bienestar-durante-covid-19/

10. Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES). Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/portafolio_educativo/pdf/cap6.pdf 35.

11. ANMAT. Ley 18.284. Código Alimentario Argentino. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/anmat/codigoalimentario

12. ANMAT. Procedimientos Operativos Estandarizados de Saneamiento (POES). Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/portafolio_educativo/pdf/cap6.pdf 35. ANMAT. Ley 18.284. Código Alimentario Argentino. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/anmat/codigoalimentario

13. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. COVID-19. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LOS ESTABLECIMIENTOS Y TRABAJADORES DEL SECTOR TURÍSTICO. Disponible en: https://www.mincotur.gob.es/es-es/gabineteprensa/notasprensa/2020/documents/nueva%20gu%C3%ADa%20de%20buenas%20pr%C3%A1cticas%20covid-19.pdf

14. Nuevo coronavirus COVID-19 / Información, recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación y medidas de prevención. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19?utm_source=search&utm_medium=cpc&utm_campaign=coronavirus&utm_term=grants&utm_content=nacional

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