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Introducción

La imagen corporal (IC), entendida como la representación que hacemos de nuestro propio cuerpo, está frecuentemente afectada en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Con respecto a la IC en la anorexia nerviosa (AN), el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) V 2013 describe una alteración en el modo en que las personas experimentan su peso o forma corporal, la inadecuada influencia de dicho peso o forma en la autoevaluación o la persistente falta de reconocimiento de la severidad del actual bajo peso. En la bulimia nerviosa (BN) se hace referencia a la IC cuando se menciona que el sujeto presenta una marcada autoevaluación que está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. En otro tipo de TCA, como el trastorno por atracón, es frecuente la existencia de sentimientos negativos sobre sí mismos posteriores a la sobreingesta (1), por ejemplo, insatisfacción corporal.

Según Shilder P. (2), la IC es una estructura libidinal dinámica formada por representaciones vía memoria, vía perceptual (lo visto y lo oído) y vía pulsional. Esto da lugar a un cuerpo semiótico o comunicacional que emite y decodifica relaciones vinculares, que no cesa de cambiar con los estímulos que recibe de las sensibilidades a las excitaciones del exterior, del interior del cuerpo y de los movimientos, postura y tono corporal. Esta imagen se integra por sensaciones sensitivas, cenestésicas y experiencias táctiles, y puede adquirir cualidades placenteras o displacenteras.

Bruch H. (3) manifiesta por primera vez la importancia de una alteración de la IC en la AN. Recalcati M. (4) agrega que la distorsión perceptiva de la IC en la AN es parte de la dificultad para discriminar los estímulos internos, como efecto de una interacción conflictiva en la díada madre-hija en tiempos constitutivos de la subjetividad. El sujeto no encuentra en el espejo una mirada de reconocimiento, sino una mirada crítica, que no se ofrece como especularidad simbólica positiva, capaz de permitir la comprobación de su propio ser a través del otro. El fenómeno de la distorsión de la IC se establece, por lo tanto, en la diferencia que existe entre lo percibido por el sujeto, expresado como desagrado de su cuerpo, y la imagen vista por los otros.

Existe una experiencia inmediata que posibilita percibir al cuerpo como una unidad corporal denominada Esquema Corporal. Este esquema haría referencia al registro de la forma en que se relaciona con las percepciones conscientes vinculadas al tamaño y límites corporales, y es el mismo para todos los individuos de la especie humana. La IC, por el contrario, es propia de cada uno y está ligada al sujeto y a su historia; es la síntesis viva de las experiencias emocionales (5). También guarda una estrecha relación con el fenómeno estético a través de la historia, de la cultura, del arte y de la religión; como consecuencia, el cuerpo sufre diferentes lecturas. Estos legados pasan a ser referencia para juzgarse y ligarse al éxito de la felicidad y el estatus social y son internalizados como satisfacción o insatisfacción con la apariencia corporal.

La insatisfacción corporal es, por lo tanto, un hecho contemporáneo. La mayoría de los test para evaluar la distorsión de la IC exploran los grados de insatisfacción corporal. Muchas personas muestran una significativa insatisfacción con su propio cuerpo y, además, presentan sentimientos de culpabilidad y ansiedad por la comida que han ingerido, aun cuando lo hayan hecho en cantidades saludables y razonables. Generalmente, esta insatisfacción está sostenida por pensamientos o creencias, por ejemplo, que un cuerpo delgado es un cuerpo atractivo (6-7).

El concepto de IC, antes mencionado, es concebido como una disposición actitudinal hacia uno mismo que incluye: componentes evaluativos, es decir, las formas en que las personas se valoran, juzgan y perciben a sí mismas; componentes cognitivos, que implican los pensamientos, las ideas, razonamientos y creencias de las personas, y componentes conductuales, como las acciones y comportamientos de las personas.

Dentro del cognitivismo existen varias intervenciones terapéuticas, por ejemplo, Mindfulness o Atención Plena, para abordar los pensamientos, emociones, percepciones y patrones de comportamiento que sostienen una IC alterada (8). Mindfulness sienta sus bases en la meditación budista y es una manera de dirigir la atención

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de forma deliberada con una visión no enjuiciadora, que busca como resultado la aceptación y la autocompasión. Este tipo de atención permite aprender a relacionarse de forma directa con aquello que está ocurriendo en el presente (8-9). Representa una habilidad que se desarrolla con la práctica y propone cuestionar qué se está sintiendo, qué acaba de suceder, qué sentimiento provoca y cuál es la reacción ante una experiencia, para identificar cuáles son las emociones y sensaciones que aparecen sobre el cuerpo. Por consiguiente, se usa en el tratamiento de los TCA donde generalmente persisten pensamientos de control, crítica e impulsividad. La práctica de Mindfulness demostró asociarse con la disminución de la sintomatología de base de los TCA, la reducción del IMC en individuos con sobrepeso y la disminución de los atracones (10-12).

Algunas de las técnicas más utilizadas de Mindfulness sobre la IC son los siguientes:

La Técnica del Espejo, que consiste en varias sesiones guiadas que tienen como objetivo registrar, sin juzgarse, los pensamientos que suceden después de la exposición frente al espejo, y luego induce a mirarse aplicando Mindfulness para una experiencia corporal positiva.

El Escaneo Corporal, que involucra varias sesiones estructuradas guiadas, donde la persona en posición acostada, con los ojos cerrados, centra la atención en los movimientos, sensaciones y emociones que la respiración genera en su cuerpo. Se realiza un escaneo mediante la exploración de diferentes partes del cuerpo con el objetivo de promover la aceptación corporal (13).

Body Image Therapy Sessions (BAT-10) que engloba 10 sesiones estructuradas en módulos que comprenden la configuración de la escena, la definición y desarrollo de la IC y la motivación y objetivos para el cambio.

Se han sugerido cuatro mecanismos a través de los cuales actúa Mindfulness y que explicarían su eficacia: 1) la regulación atencional, 2) la regulación emocional (que incluye revaluación, exposición, extinción y reconsolidación), 3) cambios en la perspectiva de uno mismo, y 4) conciencia corporal (14), que tiene una relación directa con los TCA (15).

La búsqueda del sustento científico para justificar la utilización de Mindfulness en la práctica clínica impulsó una exploración bibliográfica. El objetivo de la presente revisión es describir y relacionar los resultados de diferentes publicaciones científicas para analizar la eficacia de la aplicación de Mindfulness como intervención terapéutica en la distorsión de la IC y los TCA.

Metodología

Se desarrolló una revisión bibliográfica actualizada en las bases de datos Scielo, Lilacs, Google Scholar y Pubmed. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

Fecha de publicación desde el 1 enero de 2007 hasta el 31 diciembre de 2017.

Palabras claves: “Mindfulness” “Imagen Corporal” y “Trastornos de la Conducta Alimentaria” y/o “Mindfulness” “Imagen Corporal” y “Anorexia Nerviosa” y/o “Mindfulness”, “Imagen Corporal” y “Bulimia Nerviosa”.

Idiomas: inglés y castellano.

Publicaciones científicas originales y completas.

Al realizar el proceso de búsqueda avanzada se seleccionaron los estudios teniendo en cuenta los criterios de inclusión/exclusión. Se excluyeron aquellas publicaciones científicas en las que se asociaban la distorsión de IC con otras patologías, los artículos de revisión y los que no cumplían con el/los criterios de inclusión.

En la figura 1 se explica el procedimiento de búsqueda.

Resultados

De la búsqueda bibliográfica quedaron incluidos un total de 10 artículos internacionales. En cuanto al diseño de los mismos, 9 fueron ensayos clínicos (55,5% randomizados y 44,5% no randomizados) y

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1 estudio descriptivo. El 80% de los estudios fue realizado con muestras clínicas, mientras que el resto con poblaciones sanas (15-16). El 40% de las intervenciones fueron individuales y el 60% grupales. En la tabla 1 se resumen los artículos revisados.

Las investigaciones analizadas se llevaron a cabo en Estados Unidos (3 estudios), Australia (2 estudios), Reino Unido (1 estudio), Europa (3 estudios) y Asia (1 estudio). Las muestras se obtuvieron de estudiantes secundarios y universitarios, centros y consultorios médicos, individuos voluntarios convocados por correo electrónico que habían padecido o no patología alimentaria, sitios web y otros medios de publicación.

El tamaño de la muestra de los estudios revisados osciló entre 12 a 411 participantes, mujeres y hombres. El género femenino predominó en las investigaciones, pero hay que destacar que no fue exclusivo; en tres estudios se incluyó población masculina, pero en menor porcentaje.

En el 70% de las investigaciones, la edad promedio fue entre 17 a 29 años, y en el 30%, entre 39 a 48 años. En los estudios de Atkinson MJ et al. (16)

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y Cook Cottone C et al. (19) hubo participantes de 14 años de edad.

Tanto el estudio de Erb AL (21) como el de Bruha J (23) utilizaron cuestionarios online sin intervenciones terapéuticas.

La cantidad de sesiones donde se aplicó Mindfulness varió entre 3 (25%) (16-17), 8 (50%) (18-20) y 10 (25%) (21-22). Todos estos estudios evaluaron la efectividad pre y post intervenciones por medio de cuestionarios y dos investigaciones también reevaluaron los resultados al mes (17) y a los 6 meses (16) de finalizar las intervenciones.

Prowse E. et al. (15) investigaron la efectividad de Mindfulness aplicando el Kentucky Inventory of Mindfulness Skills (KIMS) y demostraron que las personas con más síntomas de TCA tenían menores “habilidades de observación” y “aceptación sin juicio” (15). En la misma línea, el estudio de Bruha J (23) percibió que aquellos participantes con una sintomatología de AN y BN expresaron más características de distorsión de la IC, menos capacidad de atención plena, mayor cantidad de pensamientos negativos y menor satisfacción en la vida en general (23).

Las técnicas de aplicación de Mindfulness fueron: Exposición al Espejo (17), Escaneo Corporal (13), BAT 10 (22), Intervenciones Basadas en Mindfulness (MBI) (16,18) y Mindfulness aplicado en el tratamiento de Terapia Cognitiva (19-21).

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Tanto Morgan JF et al. (22), como Luethcke CA et al. (17) y Fischer D et al. (13) observaron una reducción de los factores de riesgo de TCA, una mejora en la satisfacción y la percepción de la IC con la implementación de Mindfulness (18). La investigación de Alberts H et al. (18) mostró que los participantes que realizaron una intervención con Mindfulness disminuyeron los atracones alimentarios, los pensamientos todo o nada, la preocupación por la IC, mejoraron su conducta alimentaria y mostraron un aumento en las habilidades de atención plena (18). Cook Cottone C et al. (19) también comprobaron que Mindfulness redujo algunos síntomas de TCA, como la búsqueda de la delgadez, la insatisfacción corporal, el miedo a engordar y el deseo dietante. Este último estudio, a diferencia de otros, resalta el aporte de la práctica del yoga y meditación como una de las partes constitutivas del tratamiento (19).

Erb AL (21) aportó evidencia que avala a Mindfulness como una técnica efectiva para disminuir la conducta dietante, favorecer la evaluación personal, la autoestima y la ansiedad en relación al peso corporal (21). Esta última variable (ansiedad) junto a depresión, estrés e IC fueron estudiados por Moradi M et al. (20). Los autores concluyeron que este tratamiento puede reducir significativamente estos síntomas (20).

Atkinson MJ et al. (16), aplicando diferentes tests en población adolescente, demostraron a través de la técnica de Mindfulness una reducción en la preocupación por el peso y el cuerpo, deseo dietante, internalización del ideal de delgadez y síntomas de TCA, lo que podría ser útil para la prevención de TCA (16), aunque no se haya producido un aumento significativo en la atención, aceptación y conciencia luego de las sesiones en el grupo de MBI.

Conclusiones

La fuerte necesidad de tener el control sobre el cuerpo genera temor y resistencia en el tratamiento de la distorsión de la IC. Mindfulness es favorable para regular los pensamientos destructivos o conductas de chequeo corporal constantes. El individuo es entrenado para observar y describir las situaciones en lugar de reaccionar emocionalmente a ellas, lo que disminuye los niveles de ansiedad.

Las técnicas terapéuticas de Mindfulness descritas para abordar la IC, como la exposición frente al espejo, el escaneo corporal, y otras prácticas como la meditación y el yoga demostraron reducir la ansiedad y generar una mayor conciencia corporal. La autoobservación que se produce durante el proceso de Mindfulness puede mejorar el contacto de la persona con sus emociones negativas y aumentar la tolerancia hacia éstas, reduciendo la intensidad y duración de las sensaciones desagradables.

En la presente revisión, los estudios realizados por Prowse E et al. (15) y Bruha J (23) sugieren que la capacidad de Mindfulness se ve disminuida en los TCA. Una posible explicación sería que en la actualidad se vivencia un estado de estrés y agitación que dificulta la atención plena que propone la técnica de Mindfulness. Otra conclusión sería que, particularmente en los TCA, existen altos grados de rigidez y ansiedad que impediría conectarse con la práctica de Mindfulness. A pesar de esta dificultad, implicar a los pacientes en la práctica de Mindfulness mejoraría éstos y otros síntomas y contribuiría al tratamiento en general.

No se conoce con exactitud si los efectos de Mindfulness se deben a otras variables que se aplican al mismo tiempo, como la contribución de otros tratamientos. Para elucidar los efectos de Mindfulness, son necesarios más estudios en poblaciones que presenten sintomatología de TCA y compararlas con grupo control. Sería también interesante investigar si la efectividad de los tratamientos actualmente ofrecidos basados en terapias cognitivas u otras, mejorarían incorporando la técnica de Mindfulness. Para ilustrar, en el estudio de Erb AL (21), Mindfulness fue asociado a Terapia Dialéctica Comportamental (DBT), mientras que en las investigaciones de Moradi M et al. (20) Mindfulness fue aplicado en el marco de un tratamiento cognitivo tradicional, lo que demostró la dificultad de aislar la efectividad del tipo de terapias.

Dentro de las limitaciones en la búsqueda bibliográfica se observó que los estudios incluyeron diferentes metodologías como cuestionarios, test, intervenciones terapéuticas y muestras poblacionales. A su vez, las variables evaluadas no fueron

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similares; algunos midieron pensamientos, conductas de chequeo, mientras que otros evaluaron estrés y ansiedad. Por este motivo, es difícil unificar resultados para establecer conclusiones comunes.

Asimismo, son necesarios más estudios que exploren los efectos de Mindfulness sobre diferentes aspectos de la salud del paciente, como la calidad de vida, el bienestar y la reducción de síntomas. La práctica de Mindfulness ayuda a cultivar la atención, la sabiduría y la compasión, conceptos difíciles de probar empíricamente. Por este motivo, es un desafío de la investigación incorporar métodos para evaluar dichos conceptos. Prowse E et al. (15) los investigaron en su estudio. Además, se sugieren nuevas investigaciones que incorporen a población masculina y estudios realizados en América Latina, dado que la mayoría se llevaron a cabo en mujeres y en países no hispánicos.

Por otro lado, el estudio de Alberts H et al. (18) muestra que Mindfulness incrementó no solo la conciencia corporal, sino que también mejoró la relación con la comida. Esto quizás esté asociado a la habilidad de Mindfulness de propiciar la observación de pensamientos sin juzgar, con aceptación y sin involucrarse en conductas disfuncionales que surgen como respuesta a dichos pensamientos. Se demuestra que Mindfulness puede proporcionar estrategias para abordar el tratamiento nutricional en varias áreas conductuales. Desde nuestra experiencia práctica del Licenciado en Nutrición y en virtud de los prósperos resultados en la aplicación de Mindfulness, se propone utilizar esta herramienta en la consulta nutricional para el tratamiento de las percepciones, emociones y conductas que conflictúan el vínculo cuerpo-alimentación. La clínica profesional en TCA nos indica que la aceptación del cuerpo mejora la adherencia a las indicaciones nutricionales y que sostener una IC distorsionada obstaculizaría la recuperación nutricional del paciente.

Tanto el abordaje de la IC como la implementación de técnicas de Mindfulness son tareas complejas que requieren de capacitación específica. Por otro lado, Mindfulness como intervención terapéutica debería ser consensuada con el equipo interdisciplinario de TCA, ya que no es generalmente la única práctica que se realiza en los tratamientos convencionales con diferentes enfoques terapéuticos (cognitivos, psicoanalíticos, etc.). No obstante, son necesarias más investigaciones aún para esclarecer algunos interrogantes: ¿disminuirían las recaídas?, ¿es aplicable a todos los pacientes?

En conclusión, un número relativamente pequeño de estudios ha abordado la efectividad de la práctica de Mindfulness en el dominio de la IC en los TCA con hallazgos prometedores. Sin embargo, en la actualidad Mindfulness se posiciona como una herramienta efectiva de tratamiento para abordar la distorsión de la IC con estrategias dirigidas hacia los pensamientos, imágenes y temores relacionados con el cuerpo.

Agradecimientos

Se expresa el agradecimiento a las Licenciadas Sofía Shakespear, Melina Paez, Micaela Lucero Dente y Paula Salaberry por su tiempo y aporte en la producción del presente documento.

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Referencias Bibliográficas:

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