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Introducción

La lesión cerebral induce la aparición de complicaciones gastrointestinales, especialmente gastroparesia (retraso del vaciamiento gástrico), que se manifiesta como aumento del residuo gástrico (RG) en los pacientes con nutrición enteral (NE) (1).

La etiología de los trastornos de la motilidad gastrointestinal es multifactorial. El estado de shock, la liberación de citoquinas proinflamatorias, la hiperglucemia, la enfermedad crítica por sí misma y los medicamentos, pueden contribuir a la disfunción del tracto gastrointestinal. Las catecolaminas, por estimulación beta-adrenérgica, pueden enlentecer el vaciamiento gástrico (VG). La dopamina inhibe la liberación de acetilcolina de las neuronas y reduce las contracciones del antro, retardando el VG y prolongando el tiempo del tránsito intestinal. Los opioides alteran la actividad motora gastrointestinal y la función autonómica por inhibición de la liberación de neurotransmisores y por cambios en la excitabilidad neuronal; además enlentecen el VG, por incremento del tono antral y pilórico y reducen la actividad motora del fundus gástrico (2). Por su parte, el propofol, que se utiliza en la sedación, inhibe la contracción gástrica y colónica (3).

La hipertensión intracraneal influye en el retardo del VG, debido a que suprime la actividad motora vagal. La hiperglucemia, comúnmente frecuente en estos pacientes, puede retrasar el VG al reducir la actividad eferente vagal en el sistema nervioso central y produce la liberación de óxido nítrico del plexo mientérico (3).

Como factor asociado, la asistencia respiratoria mecánica (ARM), produce disminución de la presión del esfínter esofágico inferior con incremento de la frecuencia de reflujo gastroesofágico, lo que podría favorecer la microaspiración pulmonar. Los mecanismos son desconocidos, aunque se cree que podría estar implicado el uso de sedoanalgesia que inhibiría la motilidad esofágica y reduciría la presión a nivel del cardias (2).

Por lo tanto, la gastroparesia es considerada un pilar de la intolerancia digestiva alta, siendo un problema frecuente y de difícil manejo, pudiéndose observar en más del 50% de los casos y que persiste por un período superior a las dos semanas, dificultando la implementación y la tolerancia a la NE (4). La intolerancia generalmente se manifiesta con aumento del RG, reflujo gastroesofágico, vómitos, distensión abdominal y diarrea. Estas complicaciones, podrían resultar en una NE tardía e ineficiente, con aumento del riesgo de neumonía aspirativa, prolongación de la estadía hospitalaria y aumento de la mortalidad (5).

El planteo de la problemática propuesta en relación a las alteraciones de la motilidad gastrointestinal y los múltiples obstáculos que estarían impidiendo llegar a la meta calórica y proteica nos remite al siguiente cuestionamiento, ¿implicaría algún beneficio la nutrición enteral postpilórica en estos pacientes?

Por lo expuesto, el objetivo de esta revisión es actualizar y describir el rol de la gastroparesia en el alcance de la meta calórica-proteica en el paciente neurocrítico.

Metodología

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica, para la cual se consultaron 4 bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, LILACS, Cochrane, en el período comprendido desde el 1 de enero de 2007 al 30 de junio de 2017. Los términos de búsqueda fueron gastroparesia, retraso del vaciamiento gástrico, postpilórica, nasoyeyunal, nasoduodenal, ingesta energética, ingesta calórica, soporte nutricional, nutrición enteral, alimentación enteral, ingesta proteica, paciente neurocrítico, traumatismo craneoencefálico (TEC), injuria cerebral, accidente cerebrovascular (ACV).

Se incluyeron artículos originales de investigación y revisiones sistemáticas, en idioma inglés y español, en los cuales todos o un subgrupo de pacientes críticos habían presentado lesión cerebral: TEC moderado o grave, ACV, hemorragia subaracnoidea (HSA) y se encontraban en ARM. Fueron excluidas las cartas al editor, comentarios y los resúmenes debido a la falta de información detallada, al igual que estudios cuya población no estaba compuesta por pacientes neurocríticos, estudios en modelos experimentales en animales y estudios en población pediátrica.

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Resultados

De la búsqueda inicial se encontraron 300 estudios, de los cuales se excluyeron 292.

La muestra quedó conformada por 8 estudios (6-13), de los cuales, cuatro son ensayos controlados y aleatorizados (ECA), dos estudios observacionales y dos revisiones sistemáticas y metaanálisis. En lo que respecta a la población de pacientes, tres fueron realizados exclusivamente en pacientes neurocríticos y cinco en pacientes críticos de diversas causas, dentro de los cuales se incluyeron los neurológicos. De los cuatro ECA, solo uno fue realizado en pacientes neurocríticos.

En la tabla 1 se presentan los datos de mayor relevancia de los estudios incluidos.

Discusión

En tres de los cuatro ECA incluidos en esta revisión, se observa que cuando la NE es administrada vía postpilórica, se logra un mayor aporte calórico y proteico (6,7,9), superando el 90% de la meta calórica propuesta. A pesar de que el cumplimiento del aporte proteico es mayor, resulta insuficiente para esta población (1,11+0,31 g/kg/d) (6). En el estudio de Huang H, et al. (9) se alcanzó el 101+24,5% del requerimiento proteico objetivo, el cual estuvo estimado en 1,2 a 1,5 g/kg/d. Según Chapple L, et al. (11), en los pacientes con TEC el déficit energético-proteico fue menor con la alimentación a intestino delgado (ID) (720 kcal y 41 g PR), pero sólo recibieron el 58% y 53% de las necesidades energéticas y proteicas respectivamente. Los estudios de Hsu et al. (6) y de Acosta-Escribano et al. (7), muestran una reducción del riesgo de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) cuando la NE es postpilórica. De acuerdo a Davies AR, et al. (8), no encontraron diferencias significativas en las calorías recibidas entre los pacientes alimentados a estómago o yeyuno, como tampoco en NAVM, al igual que Saran D, et al. (10), que luego de ajustar distintas variables no vieron diferencias en el porcentaje de adecuación a la NE por ambas vías. Las dos revisiones sistemáticas y metaanálisis incluidas muestran que la vía postpilórica reduce el riesgo de NAVM. En lo que respecta al aporte energético, Alhazzani W, et al. (12), demuestran que fue superior por vía postpilórica solo en algunos estudios, ya que en otros no observaron diferencias, mientras que Alkhawaja S, et al. (13), informaron que el porcentaje del aporte de nutrientes fue mayor en el grupo postpilórico, pero que la evidencia es de baja calidad. En cuanto a la presencia de complicaciones gastrointestinales asociadas a la NE a estómago son contradictorias, ya que algunos estudios muestran mayor frecuencia de vómitos, retención gástrica, distensión abdominal, volumen gástrico residual (VGR) aumentado (6,7,9,10) y otros no observaron diferencias cuando la alimentación es postpilórica (8,12,13).

Se debe considerar que el TEC puede generar cambios en las concentraciones plasmáticas e intestinales de hormonas de retroalimentación enterogástrica (3), como la colecistoquinina (CCK) y el péptido YY (PYY), las cuales retardan el VG y se encuentran incrementadas en estos pacientes. Para lograr la normalización del VG y de la concentración de estas hormonas es necesaria una reposición de nutrientes de al menos 2 semanas, siendo desconocido el "umbral" de la privación que es capaz de deteriorar la función motora gástrica. Estos hallazgos, sugieren que la desaceleración del VG por la privación de nutrientes puede ser mediada por el aumento de la retroalimentación hormonal enterogástrica en respuesta a nutrientes intestinales pequeños (14).

Al momento de considerar resultados clínicos, como mortalidad, días de ARM, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y hospitalaria no es diferente cuando la alimentación es a estómago o intestino (8,10,12,13), a pesar de que algunos estudios muestran que el aporte energético y proteico es mayor cuando se utiliza la vía postpilórica, con lo cual se pensaría que podría influir en los resultados clínicos (6,7). Un estudio realizado por Härtl R, et al. demostró que los pacientes con TEC que no recibieron NE durante los primeros 5-7 días post lesión presentaron un incremento de 2 a 4 veces en la probabilidad de muerte, respectivamente. La ingesta óptima de energía y proteínas durante los primeros 5 días es un predictor del riesgo de mortalidad después de las 2 semanas, con una disminución del 30-40% en la mortalidad por cada 10 kcal/kg/d de aumento en la ingesta energética,

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logrando una meseta aproximadamente a las 25 kcal/kg/d (15).

Un metaanálisis realizado por Deane A.M, et al. (16), de 15 ECA en pacientes críticos, incluyendo a neurocríticos, demostró que la alimentación a ID en comparación con la gástrica mejoró la ingesta de nutrientes administrados y redujo la incidencia de neumonía adquirida en la UCI, pero sin diferencias en otros resultados clínicos.

Las indicaciones más comunes para la NE post-pilórica incluyen gastroparesia grave, reflujo gastroesofágico, resección gástrica o alteración de la anatomía gástrica (5) ya que se observa mayor éxito en el cumplimiento de los objetivos nutricionales y el logro de los mismos suele ser más rápido que mediante la alimentación gástrica (3).

Al realizar un análisis de las guías de práctica clínica en pacientes críticos se observan posturas diversas respecto a la vía de alimentación. La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral [American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)] recomienda con un grado de evidencia moderado a alto, que los pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o aquellos que han mostrado intolerancia a la NE gástrica sean alimentados a nivel postpilórico (17). De acuerdo a la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral [European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)] los pacientes con intolerancia a la alimentación gástrica no resuelta con el uso de proquinéticos, deben utilizar la vía postpilórica, al igual que aquellos con elevado riesgo de broncoaspiración (18). Una revisión sistemática liderada por Heyland D, et al. (19), concluye que la alimentación a ID se asocia con la reducción de neumonía y tiene un efecto favorable en la optimización de la entrega de calorías y proteínas. El consenso de práctica clínica de soporte nutricional del paciente adulto críticamente enfermo de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) menciona que se debe considerar la vía postpilórica en el paciente con ARM que no tolera la NE gástrica, a los fines de alcanzar la meta energético-proteica (20). En la reciente actualización de las guías sobre el manejo de lesión cerebral traumática severa (21), se recomienda que la alimentación sea administrada a yeyuno para reducir la incidencia de NAVM, basándose exclusivamente en los resultados del estudio de Acosta-Escribano (7).

El volumen gástrico residual (VGR) elevado, ha sido el mayor obstáculo para iniciar la NE en los pacientes críticos (2). Las guías ASPEN sugieren que no se utilice su medición como parte del monitoreo de rutina de la NE y en caso de valores entre 200 y 500 ml se deberán implementar medidas para reducir el riesgo de aspiración pero no cesar la infusión de la alimentación (17). Estas recomendaciones

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son coincidentes con el consenso AANEP-SATI (20). Las revisiones sistemáticas del grupo canadiense, muestran que VGR de 500 ml vs 250 ml se asocian a un mejor aporte nutricional no incrementando las complicaciones gastrointestinales (22). Recientemente, la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos (ESICM) sugiere retrasar la NE cuando el volumen de aspiración gástrica es superior a 500 ml/6 horas o hasta la administración de proquinéticos, considerando la vía postpilórica en los casos de VGR elevados de manera persistente (23).

Ante el complejo panorama digestivo prevalente en los pacientes neurocríticos, la adición de agentes proquinéticos como metoclopramida, cisaprida y más recientemente, eritromicina han demostrado mejorar el VG y la tolerancia a la NE (17), siendo actualmente el pilar para el tratamiento de la dismotilidad gastrointestinal (24).

Debe considerarse que esta revisión presenta varias limitaciones. Por un lado, el pequeño número de estudios incluidos, siendo sólo tres en pacientes neurocríticos exclusivamente y un solo ECA, debido a que la mayoría de los estudios que se realizan en pacientes críticos son en poblaciones mixtas. Se observó que no todos los estudios hacen referencia al grado de cumplimiento de la meta proteica, mencionando solamente las calorías administradas, las cuales fueron estimadas por diferentes ecuaciones de predicción o fórmulas basadas en el peso, resultando imprecisas para la determinación de las necesidades nutricionales en la UCI, en comparación con la calorimetría indirecta, que es considerada el patrón de oro. Los estudios que incluyeron en sus resultados los objetivos proteicos, fueron estimados en 1,2-1,5 g/kg/d, siendo insuficientes al considerar que de acuerdo a una reciente revisión, los pacientes con TEC requieren de 1,5-3,0 g/kg/d o al menos el 15-20% del aporte calórico total, sin embargo una ingesta proteica superior a 2,5 g/kg/día proporcionaría un beneficio clínico mínimo (25).

Conclusión

La gastroparesia en el paciente neurocrítico es una situación frecuente y multifactorial, siendo la propia lesión cerebral, la inflamación, hipertensión intracraneal, hiperglucemia y los fármacos, los que repercuten directamente en la motilidad gástrica.

La persistencia del retraso del vaciamiento gástrico durante días y la respuesta metabólica exacerbada, favorecen al déficit energético y proteico, debido a la intolerancia a la NE que dificulta la progresión, favoreciendo el deterioro del estado nutricional.

El tratamiento con proquinéticos se considera la opción terapéutica de primera línea, ya que puede mejorar el vaciamiento gástrico y la tolerancia a la nutrición enteral.

Actualmente, se dispone de pocos datos que recomienden la vía postpilórica sobre la gástrica en la mejora de la eficiencia nutricional, siendo necesaria la evaluación periódica de la vía de alimentación a fin de monitorear la tolerancia.

Futuros estudios deberían valorar las implicancias de alcanzar la meta calórica-proteica en los resultados clínicos de acuerdo al destino de la nutrición enteral, gástrica o intestinal, en esta población de pacientes.

Agradecimientos: Los autores agradecen al Dr. Sebastián Pablo Chapela por la lectura crítica de este material y sus valiosos aportes.

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