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Introducción

En Argentina, según los datos preliminares del último estudio de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP) llevado a cabo en 2014, la prevalencia de malnutrición hospitalaria es del 45,45% (1). Estos datos no difieren demasiado del primer estudio llevado a cabo por AANEP en 1999 donde la prevalencia de malnutrición resultó ser del 47,3% (2).

A nivel regional, la prevalencia de malnutrición en hospitales de América Latina se encuentra en 45%, hallándose valores superiores a 60% en Colombia (3,4).

En otros países la situación no es diferente. En Brasil el estudio multicéntrico ¨Hospital Malnutrition: The Brazilian National Survey” (IBRANUTRI) registró una prevalencia de malnutrición del 48,1%. Los autores concluyeron que la desnutrición en los pacientes hospitalizados fue alta y que la valoración global subjetiva puede utilizarse con éxito por diferentes profesionales de la salud para evaluar malnutrición hospitalaria (5).

A su vez el estudio multicéntrico del Nutrition Care Day de 2010 de Australia y Nueva Zelanda, encontró que el 32% de los pacientes se encontraron malnutridos y el 23% tiene un consumo menor o igual al 25% de los alimentos ofrecidos en los hospitales. Éstos además tienen mayor estancia hospitalaria, porcentaje de readmisión y mortalidad (6).

El tamizaje nutricional es esencial para poder identificar aquellos pacientes en riesgo de malnutrición que necesitan de una valoración nutricional y una intervención temprana (7). Debería ser un procedimiento sencillo, que insuma poco tiempo y tenga una alta sensibilidad y especificidad para identificar aquellos sujetos que se encuentran en riesgo nutricional. Debe ser realizado en las primeras 24 a 48 hs de ingresada la persona a la institución médica. Las herramientas de tamizaje se desarrollan mediante una combinación de variables que en general, la mayoría, incluyen la pérdida de peso, disminución de la ingesta y severidad de la enfermedad (8). Existen diferentes herramientas confiables y validadas para distintas poblaciones (9).

La malnutrición se encuentra asociada a efectos adversos como ser: la disminución de la respuesta inmune con las complicaciones infecciosas a las cuales conlleva, la formación de úlceras por presión y defectos en la cicatrización de heridas, caídas, fracturas, estado mental deficiente y con ello dependencia, intolerancia al tratamiento médico, prolongación de la estadía hospitalaria y mayor frecuencia de readmisiones, aumento de la morbimortalidad y disminución de la calidad de vida del paciente. La malnutrición no va sólo en detrimento médico sino también financiero, ya que las consecuencias de la misma significan un aumento de los costos. Si bien el más analizado es el costo de la estadía hospitalaria por ser el más fácil de analizar, debe tenerse en cuenta el resto de los costos como ser la medicación, asistencia médica y de enfermería y estudios diagnósticos e intervenciones para tratar las complicaciones asociadas a la malnutrición que sufren estos pacientes. Los costos de internación de un paciente malnutrido muestran un incremento de entre el 45% al 309% en comparación al costo de aquellos pacientes con estado nutricional adecuado

(4, 10-15).

Objetivo

Realizar una revisión bibliográfica de las diferentes herramientas validadas de tamizaje nutricional para pacientes adultos, hospitalizados.

Materiales y método

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica de publicaciones sobre comparación de herramientas de tamizaje nutricional en las bases de datos de Pubmed, Scielo y Lilacs, desde 2007 a 2017, más los artículos originales de los métodos. Las palabras claves fueron: herramientas de tamizaje nutricional, evaluación nutricional, malnutrición, pacientes hospitalizados. Se incluyeron todos aquellos artículos en idioma español e inglés. Se identificaron 82 artículos de los cuales se seleccionaron 11 según los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

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Inclusión:

• Publicaciones con población adulta, >18 años.

• Publicaciones originales de las herramientas de tamizaje nutricional validadas.

• Publicaciones originales de comparación de las herramientas de tamizaje nutricional.

Exclusión:

• Estudios con tamaño muestral de <60 pacientes.

• Publicaciones sobre herramientas de tamizaje aplicables a grupos de riesgo específicos o ambulatorios

Resultados

Descripción de las herramientas de tamizaje nutricional

Valoración Global Subjetiva (VGS)

La VGS fue desarrollada por Detsky et al. en 1987 (16). En ella se consideran cinco variables: modificaciones en el peso corporal, cambios en la ingesta dietética, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional y demandas metabólicas en función de la patología. En cuanto al examen físico se consideran pérdida de grasa subcutánea, pérdida muscular, presencia de edema y ascitis. La VGS categoriza al paciente como: bien nutrido (A), sospecha de malnutrición o malnutrición moderada (B) y malnutrición severa (C). La puntuación se realiza en base a una ponderación subjetiva de cada variable considerada.

La VGS fue diseñada originalmente para evaluar el estado nutricional en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, pero luego fue validada en otras poblaciones.

Los autores mostraron correlación significativa entre los métodos objetivos y la VGS (validez de convergencia), capacidad de la VGS para predecir la incidencia de infecciones postoperatorias (validez de predicción), y alto nivel de concordancia de los resultados entre varios evaluadores (reproducibilidad inter-observadores) (16,17). La VGS detecta mejor la desnutrición establecida que el riesgo de esta, por lo que es más una herramienta de diagnóstico nutricional que de tamizaje. La VGS da mayor

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énfasis a los ítems (pérdida de peso, pérdida grasa subcutánea y masa muscular, ingesta dietética), por lo que carece de sensibilidad para detectar alteraciones agudas del estado nutricional (18).

En la actualidad, es una herramienta ampliamente utilizada para evaluar el estado nutricional en distintas situaciones clínicas y como “gold standard” para validar nuevas herramientas. (Tabla 1).

Mini-Nutritional Assessment (MNA)

El MNA es una herramienta que fue desarrollada en Francia en 1994. Ésta fue diseñada para evaluar el riesgo de malnutrición en adultos mayores hospitalizados, en residencias geriátricas e individuos sanos viviendo en comunidad (65 años o más) (19-22).

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El método agrupa dieciocho variables divididas entre las siguientes categorías: historia dietética, auto percepción de salud y evaluación nutricional. Según la puntuación obtenida, los pacientes son clasificados en: estado nutricional normal (24 a 30 puntos), riesgo de malnutrición (17 a 23,5 puntos) y malnutrición (menos de 17 puntos). Las puntuaciones inferiores a 17 se asocian con una mayor estancia hospitalaria y costos sanitarios (23).

La sensibilidad, especificidad y valor predictivo resultaron ser del 96%, 98% y 97%, respectivamente (20). Es la herramienta recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) para el tamizaje nutricional de adultos mayores (24).

Mini Nutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)

El MNA-SF fue desarrollado y validado como una versión corta de tamizaje que mantenga la exactitud diagnóstica de la versión completa del MNA. Para esto se seleccionaron 6 de las 18 variables que más se correlacionan con la versión completa del MNA, el estado nutricional, la consistencia interna, fiabilidad, completitud y fácil administración. Los puntos de corte establecidos clasifican a los pacientes en las siguientes categorías: estado nutricional normal (12 a 14 puntos), riesgo de malnutrición (8 a 11 puntos) y malnutrición (0 a 7 puntos), lo que indica la necesidad de llevar a cabo la versión extendida. La sensibilidad, especificidad y precisión diagnóstica resultaron ser del 97,9%, 100% y 98,7%, respectivamente cuando se lo compara con la versión original (23,25).

Malnutrition Screening Tool (MST)

El MST fue desarrollado en el año 1999 en Australia por Ferguson et al. como una herramienta de tamizaje para ser utilizada en pacientes adultos con enfermedades agudas (26).

Para su elaboración se realizó un cuestionario de 20 preguntas. Luego se seleccionaron aquellas con mayor sensibilidad y especificidad para detectar malnutrición con respecto a la VGS quedando conformada por dos preguntas. Los individuos con 0 y 1 puntos son clasificados sin riesgo nutricional y los individuos con ≥2 puntos, con riesgo nutricional.

El MST es una herramienta validada para detectar pacientes en riesgo de malnutrición que puede ser completada por médicos, enfermeros, nutricionistas o personal administrativo, así como también por familiares, amigos o por los mismos pacientes al ingreso al hospital La sensibilidad y especificidad es del 93%, lo que indicaría que tiene un fuerte valor predictivo del estado nutricional en comparación a la VGS.

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)

El NRS-2002 fue desarrollado en el año 2002 en Alemania por Kondrup et al. para detectar la malnutrición o el riesgo de desarrollarla en pacientes hospitalizados (27). Contiene componentes del ¨Malnutrition Universal Screening Tool¨ y adiciona una graduación según la severidad de la enfermedad para reflejar el incremento de los requerimientos nutricionales. Este método posee dos etapas, una de pre-tamizaje que se compone de cuatro preguntas que evalúan el índice de masa corporal, la pérdida de peso en los últimos tres meses, la disminución de la ingesta en la última semana y la severidad de la enfermedad, si alguna de estas preguntas se responde de forma afirmativa se debe pasar a la segunda etapa y realizar el tamizaje. También contempla la edad.

Si el resultado es menor a 3, el paciente no está en riesgo nutricional, pero hay que repetir el tamizaje cada 7 días, durante su internación. Y si su resultado es igual o mayor a 3, se encuentra en riesgo nutricional y hay que indicar un plan de acción y seguimiento nutricional. Esta herramienta es recomendada por ESPEN en 2002 para el tamizaje de pacientes hospitalizados (27).

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

El MUST fue desarrollado por el Malnutrition Advisory Group (MAG) de la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN) en el año 2003 (28,29).

Ha sido diseñado para identificar a adultos malnutridos o con riesgo de malnutrición (desnutrición y obesidad). Consta de 5 pasos. Las variables

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incluidas son: índice de masa corporal (IMC), pérdida de peso involuntaria en 3 a 6 meses y el efecto de la enfermedad aguda.

Inicialmente fue desarrollada para su uso en la comunidad y es recomendado por la ESPEN para ser utilizada también en pacientes hospitalizados (30).

Se asocia con el aumento de la estancia hospitalaria y mayor mortalidad (corregida por la edad). Es fácil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad (k 0,88-1) (31).

Short Nutritional Assesment Questionnaire (SNAQ)

El SNAQ fue desarrollado en el año 2005 en Amsterdam, por Kruizenga et al. como un cuestionario corto para ser completado por el personal de enfermería al ingreso del paciente al hospital y que llevara menos de 5 minutos para identificar aquellos pacientes con malnutrición que debían ser referidos al nutricionista (32).

Del análisis estadístico de 26 preguntas que pueden observarse en el estudio original, se seleccionaron las 3 con mayor valor predictivo del estado nutricional: 1) ¿Ha perdido peso involuntariamente?; 2) ¿Se ha reducido su apetito en el último mes?; 3) ¿Ha recibido alimentación por sonda o ha tomado bebidas complementarias en el último mes? El cuestionario quedó conformado por estas tres preguntas, siendo el primero que incorpora información sobre la utilización de soporte nutricional. La prueba clasifica en: bien nutridos a los pacientes con <2 puntos, moderadamente malnutridos a aquellos pacientes con 2 puntos y, severamente malnutridos a los pacientes con ≥3 puntos. Sobre la base de la puntuación total, se desarrolla un plan de tratamiento nutricional.

Tiene una sensibilidad del 79%, una especificidad del 83% y una concordancia valor de kappa con un intervalo de confidencialidad 95% de k+ 1,96.

Control Nutricional (CONUT)

El CONUT diseñado por Ulibarri y cols. en el año 1985 en España, es una herramienta informática desarrollada para la prevención, detección precoz y seguimiento de la desnutrición clínica a través de una alerta de riesgo nutricional. El sistema recopila automáticamente los datos de laboratorio (albúmina, colesterol y linfocitos totales) de los pacientes y determina su situación nutricional clasificándolos en: normal, desnutrición leve, moderada y grave.

La herramienta ha sido validada con la VGS y Full Nutritional Assesment (FNA) obteniendo un valor de concordancia entre el CONUT y el FNA kappa = 0,699 y con la VGS k = 0,488. Considerando el FNA como “gold standard” se obtiene una sensibilidad del 92,3% y una especificidad del 85% (33-35).

Discusión

El tamizaje nutricional ayuda a la prevención y a la asistencia oportuna por lo que debe aplicarse a todos los pacientes internados o población asistida.

Las principales características para la elección de una herramienta de tamizaje deben ser: sencilla, rápida y de bajo costo, confiable y válida, sensible y específica, fácil de administrar, aplicable a la mayoría de los pacientes y diseñada para incorporar datos de rutina disponibles al momento de la admisión. La ausencia de un patrón de oro aceptado es un punto de discusión en cada estudio de malnutrición asociada a la enfermedad (36-39).

Las sociedades científicas dedicadas a la nutrición clínica recomiendan diferentes herramientas de tamizaje nutricional. BAPEN sugiere el MUST para adultos con un peso insuficiente y en riesgo de malnutrición, así como para los obesos. La Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) y ESPEN, el NRS-2002 para adultos hospitalizados y MNA para adultos mayores hospitalizados (39,40).

En la búsqueda bibliográfica fueron hallados 11 estudios heterogéneos entre sí en cuanto al tipo de población, en número de participantes, procedimientos estadísticos utilizados y elección del método gold standard. Algunos estudios compararon herramientas frente a parámetros objetivos de malnutrición, otros utilizaron como estándar de oro la VGS (36) o la definición de malnutrición y están aquellos que contrastaron las diferentes herramientas entre sí para establecer la concordancia

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de las mismas.

En la publicación de Neelemaat et al. (36) llevado a cabo en el año 2011 se compararon cinco herramientas de tamizaje: MST, MUST, NRS-2002, MNA-SF y SNAQ frente a la definición de malnutrición. La sensibilidad y especificidad de los métodos resultó ser mayor al 70%, excepto el MNA-SF que mostró buena sensibilidad con baja especificidad. Igual resultado se observó en el estudio prospectivo realizado en el Servicio de guardia del Hospital Royal Brisbane, Australia (39) donde estos métodos fueron utilizados y comparados utilizando la VGS (36) como patrón de oro por lo que, exceptuando el MNA-SF, cualquiera de las otras herramientas podrían ser recomendadas para la utilización en pacientes hospitalizados. Sin embargo, debe considerarse que el MNA en sus dos versiones ha sido desarrollada para población adulta mayor por lo cual no posee especificidad para esta población. Asimismo, un trabajo multicéntrico que utilizó la VGS como patrón de referencia y lo cotejó con el NRS-2002, MNA y MUST halló una sensibilidad mayor al 70% y una especificidad mayor al 85%, entre las herramientas excepto para el MNA donde la especificidad fue del 61% (39). En cambio, cuando se analizó la forma abreviada del MNA los valores de especificidad y sensibilidad se vieron modificados respecto del método original; encontrándose menor sensibilidad y mayor especificidad para el MNA-SF (41).

En una población de pacientes hospitalizados para cirugía de by-pass cardiopulmonar, también se obtuvo una alta sensibilidad y especificidad para el MNA (mayor al 80%), pero para el NRS-2002 la sensibilidad fue del 38,3% y la especificidad del 95,4% (40). Estos resultados podrían estar relacionados a que la mitad de la población eran adultos mayores de 65 años.

Padilla y cols. (42) compararon el MUST con la VGS, encontró una sensibilidad del 91,6% y especificidad 60,7% demostrando que el MUST evidencia una alta concordancia con la VGS.

En un artículo realizado a los fines de validar el CONUT para la detección precoz de desnutrición clínica usando la VGS como patrón, se encontró una sensibilidad del 78,26% (IC 67,80-88,72) y una especificidad del 80,13% (IC 82,23-96,03), lo que demostró que podría ser utilizado para el tamizaje de pacientes hospitalizados (43).

Por otro lado, Pinedo y cols. (44) estudiaron la utilidad del CONUT frente al MNA en la valoración del estado nutricional hallando una sensibilidad del 86% y una especificidad 66%, respectivamente. Sin embargo, cuando la misma herramienta fue contrastada con el NRS-2002 evidenció una menor sensibilidad y especificidad, 73% y 57% respectivamente.

Una investigación que incluyó 752 pacientes con el objetivo de comparar el SNAQ, MUST y MST frente al NRS-2002 halló que todas las herramientas tenían una buena precisión para identificar pacientes con riesgo nutricional. La especificidad encontrada fue mayor al 84% en todos los casos, no obstante, la sensibilidad fue distinta según la herramienta. Siendo 82,6% para el MUST, 76,8% en el caso del MST y 73,2% para el SNAQ (45).

El tamizaje nutricional es un procedimiento rápido que se debe llevar a cabo con una herramienta de tamizaje nutricional validada y que sirve para identificar aquellos sujetos con riesgo nutricional. Este debería ser realizado dentro de las primeras 24 a 48 horas de admisión y luego de ello en intervalos regulares de tiempo. Aquellos sujetos en los que se identifica un riesgo nutricional se debe realizar una evaluación nutricional. Hay varias herramientas de tamizaje nutricional validadas que son utilizadas para predecir los resultados de los pacientes y para identificar aquellos que se beneficiarían de una terapia nutricional (8). Existen otras herramientas desarrolladas para grupos de población específicos como las diseñadas o adaptadas a pacientes en diálisis y scores como el Nutri Score que no fueron abordados debido a que no eran el objetivo de la presente revisión.

Conclusión

Podemos encuadrar al tamizaje nutricional como una estrategia de priorización que busca determinar la importancia y/o la urgencia de la intervención nutricional. Se debe hacer hincapié en el empleo de herramientas validadas (39). En la práctica clínica, es importante contar con una herramienta de tamizaje para detectar rápidamente

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aquellos pacientes que se encuentren en riesgo de malnutrición o malnutridos y poder realizar una intervención temprana. Se han desarrollado muchas herramientas para tratar de identificar a los pacientes en riesgo nutricional y permitir un tratamiento precoz. Aún se sigue trabajando en pos de la herramienta más adecuada, sin embargo, lo más importante es empezar a aplicar sistemáticamente alguna de las ya disponibles, y conocer sus ventajas y limitaciones. La elección del instrumento dependerá de las razones para su uso y de las características de la población a evaluar, número de pacientes, grupos etarios y a los recursos de cada institución. Es preciso realizar un profundo análisis de una herramienta antes de seleccionarla para una determinada población, considerando su confiabilidad y valorando su aplicabilidad, lo que significa que pueda reproducirse tal cómo fue diseñada y según la población para la cual fue validada. Por último, cabe destacar que es necesario entrenar adecuadamente a quienes aplicarán la herramienta, incluso realizar si es posible un índice Kappa interobservador.

La aplicación de procesos sistemáticos de detección de riesgo nutricional es esencial para poder realizar una intervención oportuna, tanto para disminuir la morbilidad, la mortalidad del paciente y mejorar su calidad de vida como, para disminuir los costos que ésta genera (8).

AGRADECIMIENTOS

A la Licenciada Daniela Savian por la colaboración en la elaboración de la presente revisión.

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