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Introducción

El patrón alimentario es un condicionante clave en la prevención y control de patologías de creciente prevalencia como obesidad, sobrepeso, insulino resistencia (IR), cáncer y enfermedades cardiovasculares (ECV).

El perfil alimentario de las sociedades occidentales muestra un aumento del consumo de alimentos con alto aporte de carbohidratos (CHO) disponibles, por lo que su ingesta requiere especial atención. Los CHO son los nutrientes con mayor proporción en la energía diaria, su cantidad y calidad afectan los niveles de insulina y glucosa postprandiales; desencadenantes de mecanismos fisiopatológicos involucrados en varias enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Estrategias dietéticas basadas en la selección y clasificación de los alimentos que promuevan una disminución de los niveles postprandiales de glucemia e insulinemia ofrecerían beneficios sin el riesgo de efectos adversos asociados a terapia farmacológica (1-2). En 1981 desde la Universidad de Toronto, Canadá, David Jenkins y cols. propusieron el concepto de Índice Glucémico (IG) como herramienta para clasificar a un alimento considerando el tipo de CHO y para predecir sus efectos en la glucemia postprandial, al compararlo con otro considerado como referencia (3). Más tarde, en 1997 desde la Universidad de Hardvard, Salmeron y cols. introducen el concepto de Carga Glucémica (CG) que además del tipo (calidad) de CHO, considera la cantidad del mismo (4).

El uso del IG en sus inicios se limitó al manejo dietoterápico de la diabetes, no obstante, en las últimas décadas los conocimientos sobre los efectos de los distintos CHO en el desarrollo de ECNT proyectaron su empleo en términos poblacionales mediante metodologías para estimar el IG y la CG de comidas y dietas habituales (5-9). Si bien el valor clínico y práctico del IG continúa en estudio, existe un consenso creciente sobre sus beneficios para la salud cuando alimentos de bajo IG reemplazan a los de alto IG dentro de un patrón alimentario con una proporción adecuada de macronutrientes. Las alimentaciones bajas en IG y CG se recomiendan para la prevención de ECNT incluyendo, obesidad, cáncer, ECV y en el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, especialmente la dislipemia (10). Su uso tiene algunas limitaciones al no considerar la respuesta insulínica, por la variación intra e interindividual en la respuesta glucémica (RG) de un alimento y por las dificultades para discriminarlo en una comida mixta (11).

Considerando los debates vigentes, este trabajo se propone realizar una puesta al día sobre la valoración actual que la comunidad científica internacional otorga al IG y su utilidad en el manejo de las ECNT, también identificar áreas del conocimiento que aún presentan controversias. Para cumplir este objetivo se priorizaron las revisiones sistemáticas y los metanálisis publicados a partir del año 2000. En éstas se evaluaron los efectos del IG en las ECNT, las posturas de organismos internacionales en relación con la aplicación del IG y la CG como indicadores de la calidad de los CHO y la información disponible local e internacional en relación a los valores de IG y CG en alimentos de consumo habitual en Argentina.

Desarrollo y discusión

Índice glucemico, respuesta glucemica y carga glucemica

Es importante definir y distinguir los conceptos de IG, RG y CG, para llegar a interpretaciones correctas de estos conceptos y que no lleven a conclusiones controvertidas.

Se entiende por RG a los cambios en la glucemia postprandial observados luego de la ingesta de un alimento o una comida con CHO.

El IG es definido por FAO/OMS como el incremento del área bajo la curva de RG que produce la ingesta de 50 g de CHO del alimento testeado, expresado como un porcentaje de la respuesta de la misma cantidad de CHO de un alimento estándar (glucosa o pan blanco), tomados por el mismo sujeto (12). El valor de IG se obtiene luego de administrar una porción de alimento con 50 gramos (g) de CHO y comparar a los 120 minutos posteriores a la ingesta las sumatorias de los valores de glucemia o el área bajo la curva. El valor obtenido para el alimento de referencia es 100 y el del alimento analizado se expresa como porcentual de

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esta referencia. Los alimentos con CHO digeribles, absorbidos y metabolizados rápidamente se consideran de alto IG (valores con referencia a la glucosa mayores o iguales a 70), los alimentos con IG medio son aquellos cuyos valores son mayores a 55 y menores 70, en tanto que los alimentos con CHO cuyos mecanismos fisiológicos son más lentos y de menor impacto en los niveles de glucemia e insulinemia, se consideran de bajo IG (valores de IG menores o iguales a 55). La CG se calcula con la siguiente fórmula: CG = IG x contenido neto de CHO por porción en g/100. Alimentos con valores > a 20 se consideran de alta CG y los valores < a 10 de CG baja (4).

El IG tiene algunas limitaciones referidas a qué factores del individuo y del alimento condicionan sus valores. Se acepta que la variedad de los alimentos, el grado de maduración en los vegetales y las frutas, las técnicas de procesamiento y los métodos de cocción modifican el IG, resultando en valores variables para un mismo alimento. La variabilidad intra e intersujeto es esperable por las respuestas individuales de los mecanismos de absorción y metabolismo de los CHO y por factores étnicos (13,14). Otra controversia son las variaciones en los niveles de insulinemia posteriores al consumo de alimentos con bajo IG (15). Estos puntos marcan la necesidad de investigaciones con una metodología estandarizada y en laboratorios especialmente acreditados. Por otra parte, es aceptado que cuando el concepto de IG es interpretado correctamente, y no como sinónimo de RG, su valor permite distinguir con alto grado de certeza entre alimentos de alto y bajo IG.

Tablas internacionales y datos regionales de ig

Contar con una base de datos con los valores de IG de alimentos es una herramienta necesaria para los profesionales en el uso clínico y la investigación. La primera iniciativa de una recopilación internacional de datos surge en 1995 en la Universidad de Sydney, Australia y se publica como “Tabla Internacional de Índice Glucémico”; actualizada en 2002 y cuya última versión, revisada en 2008 incluye también valores de CG (16,17). Si bien son escasos, los datos de investigaciones regionales que analizaron el IG o RG aportan información sobre alimentos de consumo habitual en México, frutas y tubérculos del Caribe, fórmulas para alimentación enteral de adultos en Chile y distintas variedades de arroz, fideos, así como mandioca y quinoa en Argentina (18-24).

Los patrones alimentarios poblacionales presentan significativas variaciones regionales, como variedad, cantidad y procedimientos de cocción. Estas particularidades, parte de la cultura alimentaria de cada región/país, refuerzan la necesidad de información local de IG para establecer asociaciones más certeras sobre el impacto de los CHO en la salud. En la Tabla 1, se presentan ejemplos de IG de alimentos de consumo habitual en Argentina según la Tabla Internacional de IG de alimentos y la Tabla 2, compendia los valores de mediciones de IG de alimentos realizadas en Argentina.

Índice glucemico, carga glucemica y ecv

Numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos intentaron esclarecer el rol de los diferentes tipos de CHO en la prevalencia de ECV e infarto (25). Un primer abordaje podría realizarse según las evidencias disponibles que evaluaron el rol en la salud de la ingesta de granos enteros, frutas, verduras y azúcares.

Con relación a los granos enteros, desde principios de este milenio varias revisiones sistemáticas coinciden en su efecto cardioprotector, independientemente de otros factores como el estilo de vida, componentes alimentarios y el nivel de adiposidad (25).

En cuanto a frutas y verduras frescas, la Organización Mundial de la Salud (OMS), sugiere un consumo diario mayor a 400 g por el efecto sobre la disminución del riesgo de cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular (ACV) e hipertensión arterial (HTA) debido a su alto contenido en fibra, potasio y fitonutrientes (26). La relación entre ingesta de azúcares y riesgo de ECV e infarto es más débil y debe interpretarse independientemente del efecto sobre el desarrollo de factores de riesgo cardiovascular como HTA, sobrepeso o diabetes (27-29).

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Considerando los beneficios cardiovasculares asociados al consumo de granos enteros, verduras y frutas, se postula que una alimentación de baja CG ofrece este mismo rol protector. El control de la hiperglucemia postprandial reduce el estrés oxidativo, la disfunción endotelial, los factores trombóticos y la oxidación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). A lo largo del día, los alimentos de bajo IG y baja CG producen fluctuaciones de glucemia más pequeñas que los de IG y CG más altos.

Varias revisiones sistemáticas y metanálisis de los últimos años se centraron en los efectos del IG en la salud cardiovascular. En cuanto a marcadores de riesgo cardiovascular, algunos autores sugieren que pueden tener efecto positivo y estadísticamente significativo sobre el colesterol total y el LDL, sin afectar el HDL ni los triglicéridos. Otros observan que las diferentes fracciones lipídicas no se modificaron por el IG de la dieta, aunque marcadores de inflamación como el factor de necrosis tumoral α y la interleuquina 6 son menores luego de una alimentación de bajo IG (30-32). Con respecto a CG, la evidencia no es contundente y los resultados sugieren que alimentaciones con baja CG pueden ser una medida simple y eficiente para disminuir el riesgo de ACV, aunque se necesitan aún más estudios prospectivos que analicen esta relación (30-34).

Índice glucemico, carga glucemica y obesidad

Por su potencial aporte energético, los CHO son macronutrientes que pueden contribuir al aumento de peso cuando se consumen en exceso, al igual que otros macronutrientes (35-37). Alimentaciones con alto contenido en fibra dietética de granos enteros, verduras, legumbres y frutas se asocian con menor densidad energética, mayor grado de saciedad y menor aumento de peso (25,38).

Los patrones alimentarios con alto IG es decir ricos en azúcares libres y con bajo aporte de fibras, condicionarían una disminución de la glucemia inducida por hiperinsulinemia, por lo tanto, mayor apetito y mayor ingesta con el consiguiente aumento de peso. Luego de una comida con alto IG y alta CG, la glucemia e insulinemia aumentan en mayor medida que después de una comida con bajo IG y baja CG, estimulando la absorción celular de nutrientes, la inhibición de la producción hepática de glucosa y la supresión de la lipólisis, cambios metabólicos que tienen estrecha relación con los efectos de la ghrelina y el aumento de los péptidos intestinales como el péptido símil glucagon, el péptido inhibidor gástrico, los polipéptidos pancreáticos y la colecistoquinina (9).

Revisiones sistemáticas recientes sugieren que el uso del IG podría ser útil para identificar y/o promover alimentaciones asociadas a menores niveles de ciertos indicadores de inflamación, a una menor respuesta insulínica y a un mayor valor de saciedad a los 60 minutos luego de la ingesta. Sería necesario contar con más evidencia para promover el uso del IG como una herramienta que permita predecir y/o reducir el riesgo de obesidad en sujetos con peso normal o promover la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad (39- 42)

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Índice glucemico, carga glucemica y cáncer

Aún no se identificaron todos los condicionantes del cáncer, cuya génesis es multicausal y diferente según los órganos afectados. Se estima que los factores dietéticos pueden explicar cerca del 30% de los cánceres en países industrializados y el 20% en países en vías de desarrollo, resultando difícil establecer el impacto de los componentes de la dieta (43). Según OMS, el sobrepeso, la obesidad, el alcohol, las aflatoxinas y el pescado salado al estilo chino son factores dietéticos con evidencia convincente sobre su efecto en el riesgo de cáncer. A su vez hay evidencia acerca de que las frutas y verduras reducen el riesgo de algunos tipos de cáncer, y que el consumo elevado de carnes en conserva, alimentos conservados en sal, la sal y las bebidas muy calientes probablemente aumenten dicho riesgo (26). El consumo de fibra podría tener un efecto protector en el desarrollo del cáncer gástrico, esofágico y de colon, pero la evidencia aún no es contundente.

La asociación entre obesidad y cáncer, así como entre diabetes y cáncer permite postular la hipótesis del posible rol de los CHO en esta patogenia, siendo la hiperinsulinemia y la hiperglucemia posibles factores contribuyentes. La insulina actúa como factor de crecimiento, incrementando la bioactividad del factor de crecimiento simil insulina 1 (IGF-1), que es proliferativo, angiogénico, anti-apoptótico y estimulante estrogénico. Patrones alimentarios de bajos IG y CG producirían menores aumentos de glucemia economizando insulina y disminuyendo el riesgo de cáncer comparado con alimentaciones de altos IG y CG

Varios estudios de casos y controles sugieren asociación positiva entre dietas de alto IG o CG y riesgo de cáncer. Cuatro revisiones sistemáticas recientes lo evaluaron con riesgo de cáncer de colon, de mama o de endometrio; todas las asociaciones fueron débiles o moderadas, además tuvieron limitaciones metodológicas como variaciones en las tablas de IG y falta de ajustes de variables confundidoras como otros componentes dietéticos u otros condicionantes de la enfermedad (44-47)

Índice glucemico, carga glucemica y diabetes

En las últimas décadas se enfatizó la asociación entre un elevado consumo de azúcares simples y mayor riesgo de trastornos metabólicos. El alto consumo de azúcar se asocia con una tendencia a desarrollar IR y diabetes tipo 2. En relación con esta última se observa la misma tendencia pero con evidencia menos contundente por consumo de alimentos fuente de almidón (48,49). Existe por lo tanto consenso de que las dietas de bajo IG y baja CG son relevantes en la prevención y el manejo de la diabetes. Distintos organismos internacionales resaltan con mayor o menor énfasis, el uso de IG y/o de la CG en el manejo dietético de la diabetes (50- 58) (Tabla 3).

Conclusiones

El uso del IG y la CG como indicadores de la calidad y cantidad de los CHO en la alimentación fue ampliamente evaluado en las últimas décadas. El interés en su aplicación ya no se limita al tratamiento dietoterápico de la diabetes, sino que se postulan como indicadores de la calidad alimentaria, relacionándolos con efectos en la saciedad, riesgo de obesidad, ECV y cáncer. Las evidencias a la fecha no son del todo contundentes para asegurar que una alimentación de bajos IG y CG tengan efectos protectores en el desarrollo de las ECNT. Sin embargo, el creciente número de revisiones sistemáticas que muestran asociaciones moderadas entre menores IG y CG y riesgo de estas patologías, los posicionan como indicadores de interés a la hora de categorizar los patrones alimentarios.

FAO/OMS mantiene una directriz conservadora y resalta que la elección de los alimentos con CHO no debe basarse solo en IG, por lo que IG y CG deben ser siempre considerados en el contexto de otros indicadores nutricionales. La Academia de Nutrición y Dietética de EEUU expresa que puede ser una herramienta útil identificar a los alimentos de menor IG, a pesar de que el IG no es un sistema perfecto. Por su parte, el Consorcio Internacional sobre la calidad de los CHO considera necesario

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comunicar a la población en general y a los profesionales, información sobre el IG mediante guías alimentarias, tablas de composición química de alimentos y rotulado nutricional.

La evidencia actual retoma con interés las posibilidades que ofrecen el IG y la CG como herramientas para categorizar la calidad y cantidad de los CHO en una alimentación, conceptos que los profesionales de la nutrición necesitan considerar en la prevención, y no sólo para el abordaje dietoterápico.

Entre los aspectos aun controversiales, la variabilidad intra e interindividuo relativizan el uso de los valores asignados en las tablas de IG. Estas limitantes refuerzan la necesidad de realizar análisis locales para generar bases de datos nacionales o regionales, incluyendo preparaciones de consumo habitual que contemplen posibles condicionantes étnicos relacionados con la digestión de los CHO.

El IG, y más aún la CG, empleados con fines epidemiológicos son indicadores que permiten distinguir con alto grado de confiabilidad a los alimentos con alta y baja RG, más allá de los condicionantes que se plantean. Considerar al IG como un instrumento que permite categorizar la calidad de los CHO, y a la CG la cantidad de CHO, ofrecen la posibilidad de sus usos con fines educativos y promueve el trabajo articulado entre el sector académico y los organismos gubernamentales en la búsqueda de nuevas estrategias para estimular hábitos saludables en la población.

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